Na podstawie publikacji: Francesetti, G., Alcaro, A., Settanni, M. (2020). Panic disorder: attack of fear or acute attack of solitude? Convergences between affective neuroscience and phenomenological-Gestalt perspective. Research in psychotherapy (Milano), 23(1), 421. https://doi.org/10.4081/ripppo.2020.421
Dlaczego warto o tym wiedzieć:
- Powszechnie przyjęte założenia dotyczące ataków paniki i zaburzeń lękowych z napadami lęku nie przynoszą zadowalających rezultatów w praktyce klinicznej. Mimo leczenia, jedna trzecia pacjentów nadal doświadcza ataków paniki i innych objawów zespołu lęku napadowego, a kilka metaanaliz sugeruje wysokie ryzyko nawrotów u pacjentów, u których leczenie przynosi pozytywne efekty.
- Korzystając z odkryć neuronauki afektywnej i porównując ją z perspektywą fenomenologiczno-gestaltowską, autorzy artykułu proponują własną hipotezę dotyczącą etiologii lęku napadowego. Uznają oni zaburzenia lękowe z napadami lęku za złożoną sytuację kliniczną, która wyłania się z doświadczenia zdysocjowanej i niezmetalizowanej samotności, podobnej do cierpienia separacyjnego.
- Zdaniem Francesettiego i in., większość pacjentów z doświadczeniem zespołu lęku napadowego nie rozpoznaje, że cierpi z powodu stresu separacyjnego. Pacjenci cierpiący na zespół lęku napadowego zazwyczaj prezentują wysoce autonomiczny i niezależny styl relacji, nie są skłonni prosić o pomoc i polegać na innych i prawie nie są w stanie wyrażać swoich potrzeb afektywnych. Ten styl relacyjny sprawia, że przeżywane doświadczenia związane z napadami lęku stają się jeszcze bardziej dokuczliwe, ponieważ pacjent nie jest przyzwyczajony potrzebować pomocy czy wsparcia.
- Odmienny sposób pojmowania ataków paniki i zespołu lęku napadowego ma istotne implikacje dla terapii: nawet jeśli strach jest przytłaczającą emocją w doświadczeniu pacjenta, terapeuci powinni być uwrażliwieni na tematy związane z samotnością i nadmierną ekspozycją na świat, wspierając pacjentów w dążeniu do doświadczenia przynależności relacyjnej bardziej niż – lub wraz z – ruchem w kierunku niezależności. Relacja terapeutyczna może być afektywną mediacją i wsparciem pomiędzy pacjentem a światem, a przynależność w relacji terapeutycznej może być jednym z najbardziej uzdrawiających doświadczeń dla tych pacjentów.
Streszczenie:
Choć naukowcy są zgodni co do tego, że atak paniki jest przesadną reakcją strachu wywołaną intensywną aktywacją ciała migdałowatego i związanej z nim “sieci strachu” w mózgu, obecne wytyczne dotyczące leczenia (np. National Institute for Clinical Excellence, NICE, 2011), które opierają się na tym poglądzie, nie przynoszą zadowalających wyników klinicznych: jedna trzecia wszystkich leczonych pacjentów zgłasza utrzymujące się ataki paniki i inne objawy zaburzeń lękowych z napadami paniki (panic disorder), a kilka metaanaliz wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo nawrotów. W artykule “Panic disorder: attack of fear or acute attack of solitude? Convergences between affective neuroscience and phenomenological-Gestalt perspective” G. Francesetti, A. Alcaro i M. Settanni (2020) porównują odkrycia z dziedziny neuronauki afektywnej ze spostrzeżeniami klinicznymi z perspektywy fenomenologiczno-gestaltowskiej, podając w wątpliwość związek między napadami lęku a aktywacją mózgowej sieci strachu. Badacze proponują alternatywną hipotezę dotyczącą etiologii zaburzeń lękowych: zespół lęku napadowego jest związany głównie z systemem paniki, który aktywuje się w sytuacjach oddzielenia od wsparcia afektywnego i nadmiernej ekspozycji na środowisko. Zdaniem autorów, atak paniki może być rozumiany jako ostry atak samotności, który nie jest odpowiednio rozpoznawany przez pacjenta ze względu na działanie komponentu dysocjacyjnego, który uniemożliwia zintegrowanie wszystkich neurofizjologicznych reakcji aktywowanych przez system paniki/separacji w ramach spójnego uczucia emocjonalnego. Ta perspektywa może wyjaśnić wiele danych, które w przeciwnym razie pozostają izolowanymi elementami bez całościowej ramy: tj. związek z agorafobią, początek występowania zaburzenia w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości, potrzeba towarzystwa, związek z łaknieniem powietrza i innymi anomaliami oddechowymi, skuteczność leków przeciwdepresyjnych i brak aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA). Autorzy proponują dalsze kroki w celu sprawdzenia tej hipotezy i konsekwencje dla postępowania psychoterapeutycznego.
Rozwinięcie:
Etymologia słowa „panika” odnosi się do mitologii greckiej, do boga Pana – pół człowieka, pół kozy – który zamieszkuje dzikie miejsca i lasy, wywołuje przerażenie u samotnych wędrowców i powoduje koszmary, które nagle budzą śpiących w nocy. Historia Pana jest bardzo interesująca: matka Pana, gdy była w ciąży, udała się samotnie do lasu, aby tam urodzić. Zaraz po porodzie, gdy miała wziąć swoje małe dziecko w ramiona, widząc, że jest pół dzieckiem, pół kozą, przerażona uciekła i zostawiła nowonarodzonego Pana samego w lesie, wyeksponowanego (narażonego) na świat bez niezbędnej mediacji (wsparcia) matki czy schronienia. Ten wskazywany przez mitologię związek między przerażeniem a samotnością wydaje się zaskakująco podobny do dowodów klinicznych i epidemiologicznych. W badaniu klinicznym z hospitalizowanymi osobami cierpiącymi z powodu agorafobii, Klein i Flink (1962) wykazali, że pacjenci cierpiący na zespół lęku napadowego zgłaszali silny wczesny lęk separacyjny, który często uniemożliwiał im uczęszczanie do szkoły w dzieciństwie. Wynik ten został powtórzony w szczegółowych badaniach podłużnych, potwierdzając związek między zaburzeniem lękowym z napadami paniki (i agorafobią) a dziecięcym lękiem separacyjnym (Separation Anxiety Disorder – SAD) (Klein 1993, 1995; Kossowsky i in., 2013).
Od czasu pracy Klein i Finka, hipoteza o związku między zespołem lęku napadowego a lękiem separacyjnym zyskała uwagę i ostatecznie została potwierdzona w kolejnych badaniach (np. Raskin, Peeke, Dickman & Pinsker, 1982; Rizq, 2002). Badania epidemiologiczne pokazują, że zespół lęku napadowego pojawia się od okresu dojrzewania do 35 roku życia (DSM 5). Ta faza życia charakteryzuje się procesami separowania się od dotychczasowej znanej przynależności, wykonywaniem ruchu w kierunku świata i rosnącą autonomią. Wystąpienie tego zaburzenia u dorosłych jest często poprzedzone faktyczną separacją, stratą, żałobą lub innymi wydarzeniami sugerującymi emocjonalną lub fizyczną separację od znaczących figur (Roy-Byrne, Geraci i Uhde, 1986; Jacobs i in., 1990; Faravelli i Pallanti, 1989; Kaunonen, Paivi, Paunonen i Erjanti, 2000; Klein, 1993; Venturello, Barzega, Maina i Bogetto, 2002; Milrod, Leon i Shear, 2004).
Eksploracja fenomenologiczno-gestaltowska potwierdza, że na początku zespołu lęku napadowego zwykle występuje znaczący okres separacji, który na ogół jest niedoceniany przez pacjentów: „Poszedłem na uniwersytet i zostawiłem grupę przyjaciół”; „Przeniosłam się do pracy w innym mieście i zerwałyśmy z moja dziewczyną”; „Dostałem nowe, lepsze stanowisko w firmie i zamieszkałem sam”; „Skończyłam uniwersytet, zaczęłam pracować, a moja siostra wyjechała na studia za granicę”. Podczas badania tych zmian pacjenci odkrywają, że czują się bardziej wyeksponowani i narażeni na świat poza znanym środowiskiem, przy mniejszej mediacji oferowanej przez znane im wcześniej rzeczy i relacje. Taka utrata wydaje się być stanem podatności na napady lęku, gdy osoba, która została utracona, była istotna w procesie mediacji między pacjentem a jego otoczeniem. Pacjent mówi na przykład: „Moja babcia zmarła rok przed pierwszym atakiem paniki. Nie zwracałem na to uwagi, żyłem już dość daleko od niej, ona miała swoje życie, a ja swoje. Ale teraz rozumiem coś innego: dorastałem z nią, ponieważ moi rodzice byli rozwiedzeni i zajęci pracą. Była moją ostoją w życiu. Teraz czuję ból i smutek, bardzo za nią tęsknię”.
Związek między paniką a samotnością wynikającą z nadmiernej ekspozycji na otoczenie nadaje znaczenie co najmniej czterem elementom tego zaburzenia, które w innym przypadku mogłyby być trudne do zrozumienia: doświadczeniu duszenia się, agorafobii, trudności w byciu samemu (wyrażanej również przez potrzebę bycia w towarzystwie) oraz momentowi wystąpienia trudności. Agorafobia (z greckiego agora: plac i fobia: strach), jest bardzo często kojarzona z paniką: przebywanie na środku placu jest ikoniczną sytuacją nadmiernej ekspozycji na świat bez wystarczającego wsparcia. Potrzeba bycia w towarzystwie, czasami tak silna, że uniemożliwia samodzielne wyjście z domu, jest wyrazem potrzeby mediacji (wsparcia) między pacjentem a światem, aby nie być samotnym i wyeksponowanym. Faza występowania zespołu lęku napadowego – okres dojrzewania i wczesna dorosłość – charakteryzuje się oddzieleniem się od bezpieczniejszego, znanego kontekstu i wykonaniu ruchu w kierunku świata zewnętrznego, co wiąże się z ryzykiem nadmiernego wyeksponowania na środowisko (przejście od Oikos do Polis, Francesetti, 2007; Francesetti i in., 2013).
Modele poznawcze sugerują również, że zespół lęku napadowego jest związany z konfliktem między dwiema przeciwstawnymi tendencjami: potrzebą bliskości afektywnej i niechęcią do bycia ograniczonym w ramach trwałej więzi (Lorenzini i Sassaroli, 1987; Guidano, 1991; Macaurelle, 2003). Zgodnie z tą koncepcją początek zespół lęku napadowego jest czasami związany z początkiem małżeństwa, co wskazuje, że tak ważna zmiana życiowa może aktywować lęk przed ograniczeniem (Macaurelle, 2003), choć jest jednak również prawdopodobne, że małżeństwo wiąże się z doświadczeniem separacji od wcześniejszych znanych więzi, a także od stylu życia skoncentrowanego na autonomii i indywidualnej wolności. Badania fenomenologiczne ujawniają, że niechęć do bycia ograniczonym w ramach trwałych więzi jest zwykle lepiej reprezentowana w świadomych myślach pacjentów, podczas gdy lęk przed samotnością jest zwykle niedoceniany lub całkowicie pomijany. Zdaniem autorów artykułu, dowody te wskazują, że objawy omawianych zaburzeń, zwłaszcza objawy cielesne, mogą stanowić alternatywny (somatyczny) sposób wyrażania odrzuconego doświadczenia emocjonalnego, które odgrywa kluczową rolę w rzeczywistym subiektywnym konflikcie.
Te czynniki prowadzą autorów do wniosku, że traktowanie paniki po prostu jako ataku strachu nie uwzględnia szeregu ważnych elementów klinicznych. Bardziej trafne wydaje się uznanie zespołu lęku napadowego za złożoną sytuację kliniczną, która wyłania się z doświadczenia zbytniego narażenia (wyeksponowania) na świat bez wystarczającej ochrony relacyjnej, która zapewnia mediację ze światem. Strach pojawia się tuż po bardzo bezpośrednim doświadczeniu śmierci lub szaleństwa, w momencie nadmiernej ekspozycji, a następnie powstaje głównie z obawy, że ostry atak może się powtórzyć. Umieranie lub szaleństwo to dwie egzystencjalne sytuacje radykalnego oddzielenia od przynależności do ludzkiej społeczności. Autorzy tekstu proponują rozważenie zespołu lęku napadowego jako rodzaju lęku separacyjnego, a nie ogólnego strachu, a w tym kontekście ataku paniki jako ostrego ataku samotności.
Badania neuroetologiczne Pankseppa wykazały, że ssaki są wyposażone w dwa oddzielne systemy alarmowe mózgu (Panksepp & Biven, 2012). Pierwszy z nich, nazwany “systemem strachu”, jest aktywowany przez percepcję zewnętrznego zagrożenia. Drugi, nazwany “systemem paniki/separacji”, aktywuje się, gdy dana osoba jest oddzielona od podstawowego wsparcia społecznego/afektywnego, na przykład gdy młode szczenięta są oddalone od matki i zmuszone do aktywnego protestu, takiego jak płacz u ludzi i wokalizacje niepokoju u innych ssaków (Nelson i Panksepp, 1988; Panksepp, 1998). Sygnał alarmowy separacji służy jako biologiczna smycz dla coraz bardziej mobilnego, ale bezradnego niemowlęcia, które nieustannie sprawdza obecność matki, staje się bardzo zaniepokojone odkryciem jej nieobecności i natychmiast próbuje przywołać ją płaczem. Jeśli opiekun nie wraca, wezwania do separacji stopniowo ustają, a niemowlę zaczyna się wycofywać i izolować od świata zewnętrznego (Bowlby, 1969). Na poziomie subiektywnym, podczas gdy pierwszej fazie (protest) towarzyszy uczucie intensywnego dyskomfortu, druga faza (rozpacz) charakteryzuje się uczuciem smutku (Bowlby, 1969; Panksepp, 1998).
System paniki/separacji charakteryzuje się odmiennymi szlakami neuroanatomicznymi i neurochemicznymi niż system strachu. Jeśli system strachu koncentruje się głównie na ciele migdałowatym, przyśrodkowym podwzgórzu i grzbietowej istocie szarej okołowodociągowej, system paniki znajduje się przede wszystkim w przedniej części zakrętu obręczy, jądrze łożyskowym prążka krańcowego, wzgórzu grzbietowo-przyśrodkowym, polu przedwzrokowym i istocie szarej okołowodociągowej. Będąc kluczowymi neuromodulatorami interakcji społeczno-afiliacyjnych, endogenne opioidy, oksytocyna i prolaktyna są głównymi neurochemikaliami systemu paniki (Panksepp i Biven, 2012; Nelson i Panksepp, 1998). To w właśnie endogenny układ opioidowy wydaje się odgrywać tu główną rolę, ponieważ badania na zwierzętach wykazały, że podawanie opioidów jest najsilniejszym inhibitorem wokalizacji niepokoju wywoływanych przez młode szczenięta, gdy zostały oddzielone od matki (Nelson i Panksepp, 1988).
System paniki/separacji kontroluje szereg reakcji neurofizjologicznych i neuroendokrynnych, które modyfikują wewnętrzny stan organizmu, np. oddychanie, bicie serca, wrażliwość na ból itp. Fakt ten może wyjaśniać, dlaczego ataki paniki charakteryzują się objawami fizycznymi – ostrymi i niewytłumaczalnymi – które przerywają ciągłość zwykłego doświadczenia i są odczuwane jako zdarzenie katastroficzne (śmierć lub utrata przytomności).
Dlaczego pacjenci z zespołem lęku napadowego nie rozpoznają, że cierpią z powodu niepokoju separacyjnego? Zdaniem autorów, aby odpowiedzieć na to pytanie, ważne jest, aby wziąć pod uwagę rozróżnienie między funkcjonalnym stanem emocji („stanem emocji” / „the emotion state”) a jego świadomym doświadczeniem („doświadczeniem emocji” / „the experience of the emotion”) (Adolphs, 2017). Nawet jeśli stany emocjonalne, doświadczenia emocjonalne i koncepcje emocji zwykle występują razem u zdrowych dorosłych ludzi, można je również oddzielić. Autorzy artykułu sugerują, że ten rodzaj dysocjacji może występować u pacjentów z zespołem lęku napadowego, doświadczających cierpienia związanego z separacją jako stanu emocjonalnego, ale nie doświadczając go w sposób świadomy. Zgodnie z tym poglądem, zacytowano niedawne badania eksperymentalne, które wykazały, że tacy pacjenci często zgłaszają traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa (Zou i in., 2016), które prowadzą do patologicznej formy dysocjacji w wieku dorosłym (Majohr i in., 2011). W konsekwencji dorośli pacjenci z zespołem lęku napadowego mają tendencję do aleksytymii, doświadczając trudności z uświadamianiem sobie, rozpoznawaniem, rozróżnianiem i wyrażaniem uczuć (Cox, Swinson, Shulman i Bourdeau, 1995; Iancu, Dannon, Poreh, Lepkifker i Grunhaus. 2001; Marchesi, Fontò, Balista, Cimmino, & Maggini, 2005; Cucchi et al., 2012; Izci et al., 2014), a co więcej, są oni również mniej skłonni do współpracy i mniej pewni siebie w kontaktach z innymi ludźmi (Wachleski i in., 2008; Izci i in., 2014). Literatura dotycząca tej kwestii potwierdza związek między lękiem separacyjnym doświadczanym w dzieciństwie a rozwojem trudności w rozpoznawaniu (byciu świadomym) stanów afektywnych (np. Mason, Tyson, Jones i Potts, 2005; Joukamaa i in. 2003) oraz że cechy aleksytymiczne są bardziej wyraźne u osób, które zgłaszały bardziej nasilone objawy lęku separacyjnego w dzieciństwie (Troisi, D’Argenio, Peracchio i Petti, 2001).
Według autorów również obserwacje kliniczne pokazują, że pacjenci cierpiący na zespół lęku napadowego zazwyczaj prezentują wysoce autonomiczny i niezależny styl relacji, nie są skłonni prosić o pomoc, ani polegać na innych i z trudem wyrażają swoje potrzeby afektywne (Francesetti, 2007; Francesetti et al., 2013). Ten styl relacyjny sprawia, że zaburzenie jest jeszcze bardziej dokuczliwe, ponieważ pacjent nie jest przyzwyczajony, by potrzebować pomocy i wsparcia. Mentalizacja potrzeby wsparcia i bliskości, nawet jeśli potrzeby te są silnie obecne, jest trudna, a osoby cierpiące na zespół lęku napadowego na ogół nie przejawiają w tym zakresie zbyt dużej skłonności do współpracy.
Jeśli pacjenci z zespołem lęku napadowego cierpią na dysocjację emocjonalną i mają skłonność do aleksytymii, poczucie zbliżającej się śmierci lub załamania może być postrzegane jako ekspresja aktywacji somatycznej, która przytłacza zdolność podmiotu do pomieszczania (Strubbe & Vanheule, 2014) i która jest następnie doświadczana w stanie „niezmentalizowanym” i somatycznym (Busch & Sandberg, 2014). Rzeczywiście, jeśli system paniki / separacji aktywuje szereg odpowiedzi neurofizjologicznych i neuroendokrynnych, które modyfikują oddychanie, bicie serca, wrażliwość na ból itp., niepowodzenie w integracji takich zmian w ramach spójnego i rozpoznawalnego subiektywnego stanu emocjonalnego może prowadzić do doświadczenia katastroficznego i niezrozumiałego załamania somatycznego.
Konsekwencje dla pracy terapeutycznej
Na podstawie badań i eksploracji klinicznych autorzy proponują uznać zaburzenia lękowe z napadami lęku za złożoną sytuację kliniczną, która wyłania się z doświadczenia zdysocjowanej i niezmentalizowanej samotności, podobnej do cierpienia separacyjnego i charakteryzuje się nadmierną ekspozycją na świat bez wsparcia afektywnego. Sygnał zagrożenia wywołany przez system paniki/separacji nie jest subiektywnie rozpoznawany i mentalizowany przez pacjentów z tym zaburzeniem, w konsekwencji czego wyraża się w formie somatycznej. Interwencje psychoterapeutyczne powinny wspierać pacjenta w stopniowym poszerzaniu świadomości ukrytej potrzeby emocjonalnej wyrażającej się przez ataki paniki oraz w rozpoznawaniu znaczenia relacyjnych i afektywnych więzi dla dobrostanu psychicznego.
Nawet jeśli strach jest dominującą i porażającą emocją w doświadczeniu pacjenta, autorzy uważają, że tematy związane z samotnością i nadmierną ekspozycją na świat powinny być stopniowo i starannie rozważane i badane. Ponieważ uczucia i emocje związane z samotnością i potrzebą wsparcia są często zdysocjowane, terapeuta może być pierwszym, przez dłuższy czas, który je odczuwa, rozpoznaje i uznaje za ważne podczas sesji.
Chociaż pacjenci na ogół nie łączą początku zespołu lęku napadowego z określonymi wydarzeniami życiowymi, początek ten zwykle wiąże się z procesami separacji, zazwyczaj z życiowym przejściem w kierunku większej autonomii (w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości) lub utratą kogoś istotnego dla mediacji między pacjentem a światem. Nawet jeśli pacjenci chcą szybko odzyskać swoją autonomię, powinni być wspierani w dążeniu do doświadczenia przynależności relacyjnej bardziej niż – lub wraz z ruchem – w kierunku niezależności. Relacja terapeutyczna może być afektywną mediacją między pacjentem a światem, a przynależność terapeutyczna może być jednym z najbardziej uzdrawiających doświadczeń dla tych pacjentów.
Autorzy sugerują, że dotychczasowe przekonanie jakoby zespół lęku napadowego był wyłącznie ostrym atakiem lęku bez komponentu doświadczenia samotności (które autorzy uważają za kluczowe w tym zaburzeniu), jest prawdopodobnie związane z dysocjacją pacjenta, która utrudnia zauważenie poczucia samotności i jednocześnie wpływa na terapeutę podczas sesji (Francesetti, 2015; 2019a; 2019c; Roubal, 2019; Stern, 2015). Ponadto autorzy sugerują, że może to być również związane z szerszą dysocjacją charakteryzującą nasze pole społeczne. Samotność wydaje się być istotnym elementem w naszych zachodnich społeczeństwach, ale nawet jeśli jest istotna, nie jest w pełni zintegrowana z naszą kulturą (Lasch, 1978; Bauman, 2002; Cacioppo & Patrick, 2008; Rosa, 2010; Bollas, 2018). Często uważa się, że jest to doświadczenie ludzi, którzy nie są wystarczająco zintegrowani ze społeczeństwem, przegranych. Osobliwe zapominanie o samotności w zaburzeniach lękowych z napadami lęku może być wynikiem zarówno indywidualnej presji (zdysocjowane uczucie w osobistej historii), jak i presji społecznej (zdysocjowana potrzeba więzi relacyjnych i intymnych), pod wpływem której znajdują się zarówno terapeuta, jak i pacjent. Hipoteza ta jest zgodna z badaniami międzykulturowymi i epidemiologicznymi, które podkreśliły obecność istotnych różnic we wskaźnikach rozpowszechnienia napadów lęku w różnych krajach (np. Kessler i in., 2007), identyfikując dość silny pozytywny związek między wartościami społecznymi, takimi jak autonomia afektywna, a wskaźnikami i ryzykiem zaburzeń lękowych z napadami lęku (Heim, Wegmann i Maercker, 2017).
Opracowanie: Ula Krasny
Widzisz błąd? Daj znać! bibliotekagestalt@gmail.com
Obraz: Edvard Munch, Evening on Karl Johan Street