Article in Psychotherapy Research Journal· March 2016
DOI: 10.1080/10503307.2014.963731 · Source: PubMed
Tłumaczenie: Iwo Tarkowski
Korekta: Beata Rudzińska
Obraz: Liminal, Miles Johnston, 2018, www.milesjohnstonart.com
Streszczenie
Cel: Niniejsze badanie eksploruje doświadczeniowy proces psychoterapeutów podczas sesji z aktualnie depresyjnym klientem. Metoda: Przeprowadzono wywiady indywidualne i grupowe fokusowe z 30 terapeutami, a jako ramy metodologiczne wykorzystano metodę teorii ugruntowanej. Wyniki: Doświadczenie terapeutów zostało skonceptualizowane jako „Doświadczeniowa oscylacja pomiędzy zbliżaniem się do depresyjnego doświadczenia klienta a oddalaniem się od tego doświadczenia”. Jej rozwój w trakcie sesji został przedstawiony za pomocą sześciofazowego modelu trajektorii współdoświadczania depresji. Wnioski: Opracowana teoria łączy różne reakcje emocjonalne terapeutów na depresyjnego klienta w spójny model procesualny, który pozwala śledzić zmiany w doświadczeniach terapeutów, nazywać relacje między nimi i łączyć je z mikroprocesami występującymi w trakcie sesji terapeutycznej.
Słowa kluczowe: depresja; doświadczenie terapeuty; relacja terapeutyczna; przeciwprzeniesienie; metoda teorii ugruntowanej
Duża ilość literatury klinicznej i empirycznej opisuje, w jaki sposób psychoterapia może pomóc osobie cierpiącej na depresję, ale stosunkowo niewiele wiadomo o doświadczeniu osoby pomagającej, która zbliża się do głębi depresji klienta i stara się pomóc wyczerpanemu klientowi w jej rozwiązaniu. Wspólna obserwacja kliniczna ostrzega, że praca z depresyjnym klientem może powodować pogorszenie nastroju terapeutów i muszą oni być ostrożni, aby nie popaść w ten stan zbyt głęboko (Rahn & Mahnkopf, 1999). Terapeuci narażeni na silne depresyjne stany emocjonalne swoich klientów są na ogół słabo do tego przygotowani. Są szkoleni w zakresie otwartości terapeutycznej i empatycznej postawy, ale rzadko w zakresie ochrony siebie przed zastępczym doświadczaniem depresji. Aby pomóc im się przygotować, musimy dowiedzieć się więcej o doświadczeniach terapeutów, którzy spotykają się z klientami cierpiącymi na depresję. Jakie są ich uczucia, myśli, świadomość ciała, potrzeby i systemy wsparcia?
Chociaż klienci depresyjni są z jednej strony „łatwi do pokochania”, radzenie sobie z takimi klientami może z drugiej strony wywoływać u terapeutów poczucie nieadekwatności (McWilliams, 2011). Wątpliwości lub nadopiekuńczość wobec klientów, którzy z powodu depresji nie są w stanie zareagować, mogą obciążać terapeutów i niszczyć ich entuzjazm dla swojej pracy i dobrego samopoczucia w stosunkowo stopniowy i niezauważalny sposób. Wolf, Goldfried i Muran (2013a) opisują to pełzające obciążenie, mówiąc, że jeśli terapeuci:
Patrzą na zegar co 5 minut, mając nadzieję na upływ godziny, siedząc z zaabsorbowanym sobą klientem, który ledwo rozpoznaje obecność terapeuty, mogą stać się samokrytyczni, czuć się nieadekwatni i żałować dołączenia do zawodu, który zmusza ich do podporządkowania własnych potrzeb potrzebom innych. (p. 5)
Jak wynika z obszernego przeglądu literatury dokonanego przez Koekkoek, van Meijel i Hutschemaekers (2006), pacjenci z przewlekłą depresją są uważani przez klinicystów za jeden z głównych typów „trudnych pacjentów” ze względu na ich wymagające, autodestrukcyjne i zależne zachowania. To właśnie bezradność i beznadziejność pacjentów z depresją może aktywować silne negatywne reakcje u ich terapeutów (Wolf et al. 2013a, 2013b). Terapeuci mogą następnie zostać zniewoleni przez własne negatywne emocje i postrzegać siebie jako bezradnych, co może następnie powodować wątpliwości co do przydatności zawodowej u początkujących terapeutów oraz cynizm i rozczarowanie co do skuteczności u doświadczonych profesjonalistów (Wolf i in., 2013a, 2013b).
Praca z klientami cierpiącymi na depresję może nie tylko podkopać pewność siebie terapeutów, ale także zagrozić im osobiście. Badania pokazują, że przygnębieni i depresyjni klienci mają znaczący stresujący wpływ na terapeutów (Deutsch, 1984). W swoim jakościowym badaniu doświadczeń przeciwprzeniesienia psychoterapeutów, którzy mają osobistą historię hospitalizacji psychiatrycznej, Cain (2000) ujawniła, że ci „zranieni uzdrowiciele” doświadczali różnego stopnia identyfikacji z klientami. Podobnie, w badaniu przeprowadzonym przez Brody’ego i Farbera (1996), depresyjni klienci byli oceniani jako wywołujący największy stopień depresji u swoich terapeutów. Specyficzny charakter takich depresjogennych wpływów został opisany przez Coyne’a (1976a) w jego teorii dotyczącej interpersonalnych aspektów depresji i jej zaraźliwości, co zostało również poparte badaniem empirycznym Joiner (1994).
Terapeuci mogą być zatem postrzegani jako pracownicy podwyższonego ryzyka, ponieważ są zagrożeni własną depresją, która jest jednym z najczęstszych przejawów kryzysów zawodowych psychoterapeutów (Gilroy, Carroll i Murra, 2002). Chociaż negatywne doświadczenia z trudnymi klientami są czynnikiem ryzyka dla stresu zawodowego i zespołu wypalenia zawodowego (Jenaro, Flores i Arias, 2007), terapeuci są generalnie narażeni na marginalizowanie swoich doświadczeń z klientami jako idiosynkratycznych i subiektywnych, a czasem wręcz dewaluowanie ich jako intruzywnych, przynoszących efekt przeciwny do zamierzonego i nieprofesjonalnych (Wolf i in., 2013a, 2013b). Postrzegając własne reakcje jako zwykły „szum” w procesie terapeutycznym, terapeuci nie tylko zwiększają ryzyko rozwoju zespołu wypalenia zawodowego, ale także „ryzykują utratę ważnego źródła danych, które mogą bezpośrednio lub pośrednio wpływać na sojusz terapeutyczny i negatywnie wpływać na rezultaty leczenia” (Wolf i in., 2013a, 2013b, s. xiii). Ignorowanie własnych doświadczalnych reakcji na klientów może nawet prowadzić do krzywdzenia klientów (Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried i Hill, 2010).
Istniejące badania nadal ograniczają się głównie do katalogowania doświadczeń terapeutów z klientami depresyjnymi i czasami porównywania tych doświadczeń z reakcjami terapeutów na klientów z różnymi diagnozami, na przykład borderline lub schizofrenią (Boswell i Murray, 1981; Brody i Farber, 1996; McIntyre i Schwartz, 1998). Brakuje również badań, które odróżniałyby długoterminowy wpływ od wpływu wywieranego bezpośrednio w trakcie sesji. Przeprowadzono kilka badań dotyczących ogólnych doświadczeń terapeutów podczas sesji terapeutycznych (np. Deutsch, 1984; Howard, Orlinsky i Hill, 1969; Williams, Polster, Grizzard, Rockenbaugh i Judge, 2003), ale nie dotyczyły one psychoterapii depresji.
Biorąc pod uwagę potrzebę zajęcia się doświadczalną reakcją terapeutów, a także brak konkretnej literatury empirycznej w tym zakresie, sformułowaliśmy nasze pytanie badawcze w następujący sposób: „W jaki sposób terapeuci doświadczają sesji psychoterapii z aktualnie depresyjnym klientem?”. Z pierwotnego zainteresowania doświadczeniami terapeutów z klientami depresyjnymi w ogóle, cel badania został doprecyzowany tak, aby obejmował tylko mikroprocesy w trakcie sesji (w przeciwieństwie do wpływu długoterminowego). W ramach tej specyfikacji skupiliśmy się na wszystkich reakcjach wywołanych u terapeutów i nie próbowaliśmy rozróżniać przeciwprzeniesieniowych i nieprzeciwprzeniesieniowych składników subiektywnego doświadczenia terapeuty opisanego przez Gelso i Hayesa (2007).
Biorąc pod uwagę eksploracyjny charakter pytania badawczego, metodologia jakościowa została uznana za odpowiednią. Chociaż empiryczne ukierunkowanie badania może sugerować analizę fenomenologiczną (np. Smith, Flowers i Larkin, 2009) za odpowiednie podejście, została przyjęta metoda teorii ugruntowanej ze względu na jej zdolność do uchwycenia procesualnego aspektu zjawiska. Straussowska wersja metody (Strauss & Corbin, 1990) została przyjęta w tym badaniu, ponieważ szczególnie podkreśla ona ten procesualny aspekt.
Metody
Uczestnicy
Terapeuci. W badaniu wzięło udział trzydziestu czeskich terapeutów (17 kobiet i 13 mężczyzn). Ich wiek wahał się od 26 do 67 lat (m = 40,1, SD = 10,3), a doświadczenie w pracy z klientami cierpiącymi na depresję wynosiło od pół roku do 37 lat (m = 10,3, SD = 8,9). Badani reprezentowali różne orientacje teoretyczne: psychodynamiczną/psychoanalityczną (16), humanistyczną/doświadczeniową (15), systemową/systemów rodzinnych (3), poznawczo-behawioralną (2) i integratywną (2). Dwudziestu trzech terapeutów było przeszkolonych w jednym podejściu, 6 w dwóch podejściach, a 1 w trzech podejściach. Nierównomierny rozkład orientacji teoretycznych wynikał z procesu badawczego. Zgodnie z zasadą celowego doboru próby (Patton, 2002), dokonaliśmy teoretycznie świadomego wyboru uczestników badania na różnych etapach procesu badawczego. Na pierwszym etapie obejmowało to identyfikację terapeutów skoncentrowanych na relacjach i przeprowadzenie indywidualnych wywiadów z ośmioma z nich w celu dogłębnego zbadania tematu i opracowania podstawowego modelu. Na drugim etapie wybraliśmy 22 terapeutów o różnych orientacjach teoretycznych i przeprowadziliśmy z nimi dwie grupy fokusowe w celu opracowania modelu teoretycznego i oceny przydatności i możliwości przeniesienia modelu na terapeutów z różnych środowisk. Na koniec przetestowaliśmy model poprzez ukierunkowany wywiad z terapeutą, którego orientacja teoretyczna była nieobecna w próbie (terapia poznawczo-behawioralna [CBT]). Wszyscy uczestnicy podpisali formularz świadomej zgody. Aby chronić ich tożsamość, w niniejszym badaniu użyto fikcyjnych imion.
Analitycy. Autorzy są terapeutami z 18-letnią (pierwszy autor) i 9-letnią (drugi autor) praktyką. Obaj mają wspólną orientację doświadczeniową, w tym przypadku terapię Gestalt. Pierwszy autor, który ma duże doświadczenie terapeutyczne w pracy z klientami depresyjnymi zarówno w kontekście szpitala psychiatrycznego, jak i prywatnej praktyki, zebrał wszystkie dane i służył jako główny analityk w tym badaniu. Drugi autor, który rzadziej spotyka się z klientami z depresją, służył jako współautor projektu badawczego i analityk audytujący.
Zgodnie z ich orientacją teoretyczną, autorzy byli pod wpływem interpersonalnej perspektywy dotyczącej depresji przyjętej w terapii Gestalt. Perspektywa ta posłużyła jako koncepcja uwrażliwiająca (Charmaz, 2006) w tym badaniu, co zostało wyraźnie potwierdzone, a tym samym zapewniło nam ogólne ramy dla zrozumienia badanych zjawisk. W terapii Gestalt objawy depresyjne są postrzegane jako indywidualna ekspresja specyficznego doświadczenia relacyjnego. Depresja jest rozumiana jako utrwalone zjawisko relacyjne, które jest współkonstruowane w stereotypowy, ciągły sposób zarówno przez osobę cierpiącą na depresję, jak i przez innych. Charakteryzuje się (1) głębokim przywiązaniem, w ramach którego druga osoba jest kochana i niezbędna, (2) niepowodzeniem wszelkich wysiłków, aby dotrzeć do drugiej osoby oraz (3) emocjonalną nieobecnością drugiej osoby w związku (Francesetti i Roubal, 2013). W tu i teraz sytuacji terapeutycznej, klient i terapeuta poniekąd „przygnębiają się razem” (Roubal, 2007), ponieważ oboje współtworzą interpersonalne błędne koło depresji, w którym brak energii uniemożliwia im nawiązanie satysfakcjonującego, wzajemnie energetyzującego kontaktu.
Procedura
Zgodnie z zasadami teorii ugruntowanej (np. Charmaz, 2006; Strauss & Corbin, 1990), tworzenie i analiza danych były ze sobą przeplatane w trakcie całego procesu badawczego. Dlatego zdecydowaliśmy się uporządkować tę sekcję zgodnie z fazami, które naturalnie pojawiły się podczas procesu, zamiast dzielić ją na standardowe podrozdziały dotyczące rekrutacji, tworzenia danych i analizy. Analiza została częściowo przeprowadzona przy użyciu oprogramowania Atlas.ti (wersja 5).
Faza 1: Autorefleksja badacza. Finlay i Evans (2009) podkreślają znaczenie refleksji nad emocjonalnymi i relacyjnymi aspektami badacza, które nieświadomie wpływają na proces badawczy. Korzystając z techniki dwóch krzeseł, zgodnie z sugestią Finlay i Evans, pierwszy autor przeprowadził wywiad z samym sobą na temat własnego doświadczenia w prowadzeniu terapii z klientami cierpiącymi na depresję, a także swoich uprzedzeń na ten temat i własnego stosunku do zjawiska depresji. Wywiad został przepisany, a następnie przekazany audytorowi (drugiemu autorowi) wraz z wynikami analizy (patrz Faza 6).
Faza 2: Przeprowadzanie indywidualnych wywiadów i formułowanie tymczasowej centralnej koncepcji. Pierwszy autor przeprowadził częściowo ustrukturyzowane indywidualne wywiady z siedmioma terapeutami. Aby zostać włączonym do próby, terapeuci musieli spełniać trzy kryteria: (1) ukończenie szkolenia psychoterapeutycznego, (2) minimum 5 lat praktyki terapeutycznej oraz (3) doświadczenie w pracy z klientami cierpiącymi na depresję.
Wywiady rozpoczynały się od pytania: „Spróbuj przypomnieć sobie sesję, podczas której jeden z twoich klientów doświadcza depresji”, po której następowało pytanie: „Czego doświadczyłeś w tym momencie?”. Doświadczenia uczestników były następnie badane w bardziej szczegółowy sposób za pomocą pytań takich jak: „Czy twoje doświadczenie ulegało jakimś zmianom w trakcie sesji?”, „Co robiłeś?”, „Co uznałeś za pomocne?”, „Co wydarzyło się później?” i „Czego wtedy doświadczałeś?”, a także przy użyciu metafor. Pierwszy autor przeanalizował dosłowne transkrypcje przy użyciu otwartych procedur kodowania (Strauss & Corbin, 1990) przed przeprowadzeniem kolejnego wywiadu, co pozwoliło kolejnym wywiadom stać się bardziej ukierunkowanymi. Pod koniec tej fazy z analizy wyłoniła się centralna koncepcja polegająca na znalezieniu „doświadczeniowego dystansu od klienta”.
Faza 3: Przeprowadzenie grup fokusowych i opracowanie kategorii. Pierwszy autor przeprowadził dwie grupy fokusowe, składające się kolejno z 14 i 8 terapeutów, które miały na celu dalszy rozwój i dopracowanie kategorii z poprzedniej analizy. Grupy fokusowe odbyły się podczas krajowej konferencji psychoterapeutycznej. Uczestnicy zostali zrekrutowani za pomocą ulotki z zaproszeniem i musieli mieć (1) ukończone szkolenie terapeutyczne oraz (2) doświadczenie w pracy z klientami z depresją, aby zakwalifikować się do badania. W dalszej części tekstu terapeuci ci są określani numerami grup (FG1 i FG2). Podczas tej fazy centralna koncepcja została rozwinięta w „oscylację” między dostrajaniem się terapeutów do emocjonalnego doświadczenia klientów a wycofywaniem się terapeutów z tego doświadczenia.
Faza 4: Opracowanie zmodyfikowanego paradygmatu kodowania osiowego i ponowna analiza danych. Aby opracować teoretyczne relacje między koncepcjami, podjęto dwa kroki metodologiczne: (1) z danych wyodrębniono wspomnienia 32 konkretnych zdarzeń terapeutycznych (pomijając uogólnione stwierdzenia terapeutów na ten temat i w niektórych przypadkach, zbierając informacje o zdarzeniu rozproszonym w całym wywiadzie) oraz (2) opracowano zmodyfikowany paradygmat kodowania osiowego i wykorzystano go do ponownej analizy tego zestawu zdarzeń.
W celu opracowania teoretycznych relacji między pojęciami Strauss i Corbin (1990) zalecają swój paradygmat kodowania osiowego. Chociaż uważamy, że to podejście analityczne jest pomocne w sposób ogólny, w naszym przypadku musieliśmy zmodyfikować paradygmat, aby pasował do pytania badawczego i charakteru naszych danych. W oparciu o poprzednią analizę (fazy 2-4) stworzyliśmy następujący paradygmat: Sytuacja → Doświadczenie → Radzenie sobie → Konsekwencje. Następnie wykorzystaliśmy ten paradygmat do ponownej analizy danych w bardziej szczegółowy sposób, z wydarzeniem służącym jako jednostka analityczna. W ten sposób, w ramach każdego opisu zdarzenia, staraliśmy się znaleźć relacje między kontekstowymi cechami konkretnej sytuacji terapeutycznej, doświadczeniami terapeutów, ich sposobami radzenia sobie i konsekwencjami. Sześć opisów zdarzeń uznano za niekompletne w odniesieniu do paradygmatu kodowania osiowego (tj. brakowało istotnych informacji na temat niektórych elementów paradygmatu) i dlatego usunięto je z dalszej analizy. Kolejne cztery zdarzenia musiały zostać usunięte, ponieważ bliższa analiza wykazała, że klienci nie byli w rzeczywistości depresyjni, choć ich problemy przypominały depresję. Redukcja ta zaowocowała zestawem 22 analizowanych zdarzeń.
Faza 5: Sformułowanie modelu sekwencji i poszukiwanie zmienności w procesie. Korzystając z metody ciągłego porównywania (Charmaz, 2006; Glaser & Strauss, 1967), analizy zdarzeń z poprzedniego etapu zostały porównane ze sobą w celu wyszukania podobieństw i zmienności w całym zestawie zdarzeń. Na podstawie tego kroku stworzono model teoretyczny. Opisywał on ogólną sekwencję faz, która wyewoluowała z procesu radzenia sobie terapeutów z ich emocjonalnymi reakcjami na kontakt z depresyjnymi klientami. Sekwencja ta została następnie zweryfikowana poprzez ponowną analizę poszczególnych zdarzeń i poszukiwanie nieregularności lub sprzeczności w odniesieniu do modelu. Ta dokładna analiza doprowadziła do dalszej konsolidacji modelu i opisu trzech różnych wariantów sekwencji faz, jak opisano w części „Rezultaty”.
Faza 6: Walidacja modelu poprzez teoretyczny dobór próby. Autorzy byli świadomi, że ich model opiera się na próbie terapeutów o orientacji głównie psychodynamicznej
/psychoanalitycznej lub humanistycznej/eksperymentalnej. Dlatego też, zgodnie z zasadą teoretycznego doboru próby (np. Strauss & Corbin, 1990), pierwszy autor przeprowadził wywiad z doświadczonym terapeutą zorientowanym na CBT (24 lata doświadczenia w pracy z klientami depresyjnymi). Wywiad ten wniósł dwa dodatkowe zdarzenia do zbioru danych. Te dodatkowe zdarzenia zostały przeanalizowane przy użyciu procedur opisanych w fazach 4 i 5, a wyniki okazały się w pełni zgodne z modelem. Jako kolejną formę walidacji, pierwszy autor przedstawił model sekwencji terapeucie CBT pod koniec wywiadu badawczego, a on stwierdził, że model bardzo dobrze odpowiada jego własnemu doświadczeniu. Biorąc pod uwagę fakt, że nawet dane z tak innego źródła nie dostarczyły żadnych nowych informacji, autorzy doszli do wniosku, że w tym momencie osiągnięto teoretyczne nasycenie.
Faza 7: Walidacja modelu przez analityka audytora. W ostatnim kroku drugi autor przeprowadził audyt analizy, porównując oryginalny opis zdarzeń z powstałym modelem. Audytor stwierdził, że: (1) teoria była dobrze ugruntowana w danych i nie pomijała żadnego ważnego aspektu obecnego w danych i była teoretycznie spójna, (2) prekoncepcje i początkowe założenia głównego badacza (odzwierciedlone w wywiadzie przeprowadzonym w Fazie 1) nie zniekształciły procesu analizy w żaden niepożądany sposób, ale zamiast tego zwiększyły jego teoretyczną wrażliwość (Glaser, 1978; Strauss & Corbin, 1990) na zjawiska obecne w danych. Audytor dostarczył również komentarzy, które pomogły w dalszej konsolidacji ostatecznego modelu.
Kontrola wiarygodności
Podjęto kilka kroków w celu zapewnienia wiarygodności badania: (1) autorefleksja badacza w odniesieniu do badanego tematu, (2) wielokrotna analiza danych, która ujawniła bardziej subtelne znaczenia i pozwoliła na bardziej ustrukturyzowane i szczegółowe opracowanie modelu, (3) zastosowanie teoretycznego doboru próby i przestrzeganie zasady nasycenia teoretycznego, (4) włączenie analityka audytora, (5) wykorzystanie informacji zwrotnych od uczestników grup fokusowych, którzy porównali ostateczny model ze swoim doświadczeniem klinicznym.
Rezultaty
Doświadczeniowa Oscylacja
(Experiential Oscillation)
Terapeuci mieli tendencję do opisywania własnych doświadczeń podczas sesji w odniesieniu do depresyjnego doświadczenia klienta jako podobnych lub kontrastujących. Używali metafory „dystansu doświadczeniowego” i opisywali, jak doświadczeniowo „zbliżają się” do depresyjnego doświadczenia klienta i „oddalają się” od niego. „Doświadczeniowa Oscylacja” posłużyła nam jako nadrzędna koncepcja opisująca zmiany w doświadczeniach terapeutów: „Podczas sesji terapeutycznej czułam się… jakbym przez chwilę zbliżała się do niej [klientki], a potem odchodziła na bok…. W pewnym sensie oscylowałam w tym” (FG1).
„Doświadczeniowa Oscylacja” została opisana metaforycznie jako poruszanie się w górę i w dół w studni:
Studnia jako głębia depresji i … powierzchnia, jako światło dnia. Mam wrażenie, że chcę pozostać w głębi depresji, aby być tam z klientem. A jednocześnie utrzymywać kontakt [z powierzchnią powyżej] …. To ciągnie mnie w obu kierunkach…. Albo rozzłościłabym się na klienta i opuściła go, albo puściłabym trzymanie się powierzchni i była tam z nim i zaczęła się z nim identyfikować…. [Powierzchnia to] codzienna rzeczywistość, to, jaka jestem normalnie, jak żyję w moim świecie. (FG1)
Trajektoria Współ-doświadczania Depresji
(Depression Co-experiencing Trajectory)
Proces „Doświadczeniowej Oscylacji” terapeutów pomiędzy tymi dwoma biegunami stopniowo postępował w trakcie sesji terapeutycznej. Byliśmy w stanie zidentyfikować odrębne fazy tego procesu w trakcie sesji i przedstawiliśmy ich typową sekwencję w ogólnej „Trajektorii Współ-doświadczania Depresji” przedstawionej na rysunku 1. W niektórych przypadkach ta ogólna sekwencja powtarzała się nawet więcej niż raz podczas jednej sesji, podczas gdy w innych przypadkach można było rozpoznać tylko jej części.
Faza 1: Współdzielenie doświadczenia depresyjnego. W tej fazie doświadczenia terapeutów stawały się podobne do doświadczeń ich depresyjnych klientów. Terapeuci doświadczali zwątpienia w siebie, poczucia porażki, bezradności, beznadziei, a także ogólnego otępienia czy zmęczenia. Zgłaszali, że sami doświadczają objawów depresji, tak jakby popadali w depresję wraz ze swoimi klientami. Tracili dystans do doświadczeń swoich klientów, brakowało im szerszej perspektywy i czuli, że sami pogrążają się w depresji: „Zdarza mi się…, że jakoś w to wpadam. W dół. Mówię sobie: ‘To jest tak strasznie beznadziejne. Nic dziwnego, że nie ma wyjścia’” (FG2). Terapeuci doświadczali smutku, lęku, poczucia pustki, strachu o klienta i strachu przed własną porażką. Odczuwali utratę zdolności do klarownego myślenia i koncentracji. Na poziomie cielesnym odczuwali sztywność, ciężkość, osłabienie i wyczerpanie: „Kiedy z nim siedzę, czuję straszne zmęczenie…. Jakbym nie był już w stanie podnieść swojej ręki” (FG2). Terapeuci czuli się również przytłoczeni poczuciem beznadziejności: „Nic nie ma żadnego znaczenia i nic nie działa” (Fanny). Terapeuci tak bardzo zbliżyli się do swoich klientów, że zupełnie zatracali poczucie siebie. Ich doświadczenie zlewało się z doświadczeniem ich depresyjnych klientów.
Faza 2: Zwracanie się ku sobie. Po zakończeniu poprzedniej fazy terapeuci zaczęli postrzegać współprzeżywanie depresji klienta jako osobiście niebezpieczne: „Klient ciągnie mnie w dół. To mnie zabija” (FG1). Terapeuci czuli się zagrożeni tą sytuacją: „Nie chcę się w tym za bardzo pogrążać” (FG2). Intensywność depresyjnego doświadczenia terapeutów narastała, aż osiągała punkt zwrotny, w którym terapeuci przestawali rezonować z doświadczeniem swoich klientów. Zamiast tego skupili się na sobie i instynktownie zaczynali się chronić, tak jak Garry: „Chroń siebie!… [Nie] pozwól sobie poczuć tego przytłaczająco negatywnego nastawienia, jakie ona ma wobec samej siebie”. Jeden z terapeutów opisał, jak wspólne doświadczenie depresji zmieniło jego postrzeganie samego siebie. Tak bardzo zbliżył się do depresyjnego klienta „emocjonalnie”, że przestał postrzegać siebie jako eksperta – osobę, której zadaniem i zdolnością jest pomaganie. Dopiero gdy jego doświadczenie osiągnęło pewną intensywność, odłączył się od klienta i stał się świadomy siebie, swojej roli i zasobów:
Kiedy zbliżam się do tego klienta w moich emocjach, pojawia się pewnego rodzaju granica, kiedy mówię sobie: „To jest takie ciężkie!”. [A w myślach do klienta:] „Człowieku, powinieneś iść do psychologa”. Wtedy zdaję sobie sprawę, że on właśnie to robi!… Właściwie zapominam, że jestem psychologiem. Ponieważ dostrzegam, jak bardzo jest to dla mnie ciężkie, podczas gdy on mi to opisuje. (FG2)
„Zwrócenie się ku sobie” stanowiło dla terapeutów moment intensywnej samoświadomości: „Staram się wyprostować … uświadomić sobie mój oddech, po prostu oddychać więcej…. przez moje ciało, aby być w kontakcie z tym, kim jestem. Aby nie zostać przez to zalanym” (FG2). W tym momencie doświadczenie terapeutów zaczęło oddalać się od depresyjnego doświadczenia klienta.
Faza 3: Dążenie do zmiany objawów. Po tym punkcie zwrotnym terapeuci przestali współprzeżywać depresję z klientem i przyjęli bezpieczniejszą, bardziej oderwaną od doświadczenia pozycję eksperta. Z tej pozycji skupili się na objawach depresji klienta, dzięki czemu byli w stanie uzewnętrznić i zdepersonalizować ogólne doświadczenie depresji. Zapobiegło to dalszemu popadaniu we współ-doświadczanie depresji i zapewniało im to poczucie dystansu. Przyjmowali bardziej dyrektywne podejście terapeutyczne, udzielali praktycznych porad swoim klientom i starali się pomóc im rozwiązać ich problemy: „Kusi mnie, by szukać rozwiązania” (Diana).
Terapeuci dążyli do skutecznego leczenia depresji i brali odpowiedzialność za zmianę zachodzącą po stronie klienta. Interwencje, które miały na celu zmianę objawów depresji, służyły również jako sposób na ucieczkę od wspomnianego wcześniej poczucia bezradności:
Zostaję aktywowana przez tę osobę. Zaczynam być bardzo aktywna od razu, zaczynam wymyślać, mam wiele sugestii i zaczynam się nim opiekować…. Wiem, że to prawie rodzaj pułapki, w którą mogę się wpaść. Że łatwiej jest mi to zrobić, niż pozostać z nim [w depresji]. (FG2)
Doświadczenie terapeutów stało się spolaryzowane wobec depresyjnego doświadczenia ich klientów: „Pewien rodzaj mobilizującego potencjału (…) zaczyna przepływać przeze mnie niejako automatycznie. Im bardziej ponura jest osoba, tym zacieklej się mobilizuję” (FG2). Terapeuci starali się dostarczyć swoim klientom optymizmu, zmienić ich nastawienie do siebie i otaczającego świata, odwrócić ich uwagę od bieżących doświadczeń depresyjnych i skupić się na przyjemnych i pozytywnych aspektach życia oraz docenić cechy i potencjał swoich klientów. Później zdali sobie sprawę, że te interwencje służyły głównie pomocy w radzeniu sobie z ich własnymi doświadczeniami:
Czuję ciężar… i staram się pokazać…, że tak naprawdę sam fakt, że tu przyjechał, ma znaczenie. Że przynajmniej coś robi. I wiele razy zdawałem sobie sprawę, że w tym momencie robię to bardziej dla siebie samego. (FG2)
Faza 4: Dystansowanie się od doświadczeń depresyjnych. W miarę trwania sesji terapeutycznej doświadczenie terapeutów coraz bardziej dystansowało się od depresyjnego doświadczenia ich klientów. Wysiłki terapeutów zmierzające do zmiany symptomów depresji ich klientów wydawały się bezowocne w trakcie sesji. Zachęty, aktywność i optymistyczne podejście nie prowadziły do żadnych zmian, a terapeuci nie byli zadowoleni z rezultatów swoich wysiłków. Klienci nie zmieniali się zgodnie z oczekiwaniami terapeutów. Pozostawali depresyjni, pogrążeni w poczuciu pustki, rezygnacji i beznadziei. Terapeuci odnosili wrażenie, że „pchają się gdzieś, gdzie ścieżka jest zamknięta” (Fanny), sytuacja terapeutyczna gdzieś ugrzęzła, a klient „skamieniał (…) w tych samych powtarzających się tematach i tych samych powtarzających się zdaniach: że i tak nic nie ma znaczenia i że nigdy się tego [depresji] nie pozbędzie i że świat jest tak bardzo pozbawiony radości i….” (Joseph).
Terapeuci stawali się niecierpliwi i sfrustrowani. Zaczynali bezwiednie obwiniać swoich klientów za własne niepowodzenia i odczuwali złość: „Czuję po prostu złość. Jestem naprawdę wściekły…. Bezruch, inercja [wprawiają mnie w złość]. [To tak, jakbyś próbował dodzwonić się do czarnej dziury]” (FG1). „Jestem na niego zła, czuję, że chciałabym go kopnąć [sprawić, żeby się poruszył]” (FG1). Terapeuci zaczynali postrzegać swoich klientów głównie jako nosicieli objawów, którzy nie chcą się zmienić zgodnie z ich oczekiwaniami: „Takie uczucie [mówienia do klienta]: ‘Gdybyś tylko trochę chciał, trochę bardziej się postarał, to byłoby możliwe!’. To właśnie to, co we mnie wywołuje” (FG2).
Terapeuci oddzielali się od doświadczeń swoich klientów: „Mówiłam sobie: ‘Mój Boże, nigdy nie mogę stać się taka’” (Cecile). Doświadczenia klientów wydawały im się niezrozumiałe lub je umniejszali: „Wydaje mi się nierealne, że coś takiego [stan umysłu] może istnieć. Jest to dla mnie całkowicie niewiarygodne” (Brian). Terapeuci odczuwali tendencję do unikania dalszego kontaktu z klientem i rozważali wysłanie klienta do innego specjalisty lub zakończenie terapii.
Faza 5: Zwrócenie się do klienta. Terapeuci doświadczeniowo tak bardzo odsunęli się od swoich klientów, że stracili dla nich empatię. Chronili się tak bardzo przed współ-doświadczaniem depresji z klientem, że tymczasowo opuszczali swoją pomocową pozycję:
Przychodzi mi do głowy, że prawdopodobnie byłoby dobrze, gdyby popełnił samobójstwo, o którym mówił przez cały ten czas…. Ta myśl przychodzi mi do głowy. I zatrzymuje mnie. To jest dokładnie ten rodzaj znaku stopu, który zawraca mnie z powrotem … [Czuję] nawet rodzaj przerażenia i wstydu [w tym momencie]. (FG2)
Terapeuci dochodzili do punktu zwrotnego, w którym przyznawali, że ich wysiłki zmierzające do uwolnienia klienta od objawów depresji nie przyniosły rezultatów. Byli wyczerpani i sfrustrowani próbami nakłonienia klienta do zmiany, która była w tym momencie niemożliwa. Przestawali walczyć i godzili się z faktycznymi ograniczonymi możliwościami klienta i całej sytuacji terapeutycznej. Następnie zaczynali akceptować rzeczywistość, w której znajdowali się ich klienci i zmieniali swoje podejście terapeutyczne: „Zdaję sobie sprawę … że mój pośpiech, gwałtowność lub ociężałość popycha mnie do bycia szybkim, wymagającym…. Więc [zmieniam to i] po prostu zostaję tam … jestem znowu bardziej cichy … dostrajając się do jego tempa” (FG2). Terapeuci porzucali rolę eksperta odpowiedzialnego za dokonanie zmiany i zamiast tego po prostu pozostawali obecni przy drugiej osobie: „Mogę z nią siedzieć, ale nie mogę jej pomóc” (Cecile).
W tej fazie terapeuci najintensywniej doświadczali wewnętrznego napięcia pomiędzy naturalną tendencją do chronienia siebie z jednej strony, a odpowiedzialnością zawodową z drugiej. „Zwrócenie się do klienta” stawało się momentem uświadomienia sobie obecności klienta jako osoby, z którą terapeuta się spotyka.
Faza 6: Skupienie się na relacji. Po drugim punkcie zwrotnym doświadczenie terapeutów zaczynało na nowo zbliżać się do depresyjnego doświadczenia klienta. Zamiast koncentrować się na objawach, terapeuci koncentrowali się teraz na relacji:
Przyłączam się do niej. Tak naprawdę nic się nie poprawi, nie dojdziemy do żadnego rozwiązania, nie dojdziemy do niczego [nowego], ale może dojść do pewnego rodzaju kontaktu. Jestem z nią, … [obecny jest] pewien rodzaj relacji. (Fanny)
Była to nie tylko zmiana w ich podejściu terapeutycznym do klienta, ale także sposób radzenia sobie z własnymi doświadczeniami jako terapeutów:
Cóż, mam wrażenie, że to…, że to mi pomaga, kiedy zdarzają się właśnie te momenty jakiegoś głębszego kontaktu. Że zaczynam postrzegać to trochę sensownie i jakoś w ten sposób mogę polubić tę osobę pomimo tego wszystkiego. Pomaga mi to, że istnieje nie tylko ciemność, ale także coś żywego. Coś naprawdę żywego! [Pomaga mi], że istnieje nie tylko „śmierć”, … [ale także] jest tam życie…. Kiedy zbliżyłam się do niej, nie czułam tylko jej depresji, ale także ją jako istotę. (Fanny)
Terapeuci na nowo zdefiniowali swoją rolę w obecnej sytuacji, co z czasem pomagało im ponownie zbliżyć się do klienta: „Przestaję nakłaniać go do ruchu, a zamiast tego dołączam do niego” (Fanny). Rezygnacja ze zmiany objawów i skupienie się na relacji sprawiło, że ich praca znów nabierała osobistego znaczenia. Przynosiło im to ulgę i pomagało pozostać z klientem:
To była ulga…. To naprawdę była ulga, kiedy poczułem, że to [zmiana objawów depresji] nie jest rodzajem obowiązku…. Że [tylko] nasze spotkanie samo w sobie … ma jakiś pozytywny wpływ na nią…. Więc to naprawdę mi pomagało (Joseph).
Terapeuci nie brali już na siebie całej odpowiedzialności za proces terapii, jak miało to miejsce w fazie „Dążenie do zmiany objawów”, ale też nie przerzucali odpowiedzialności wyłącznie na klienta, jak miało to miejsce w fazie „Dystansowanie się od doświadczeń depresyjnych”. Uznawali odpowiedzialność za wspólne doświadczenie terapeuty i klienta, co pomagało im radzić sobie z własnymi doświadczeniami w obecności depresyjnego klienta.
Terapeuci doświadczali ambiwalencji. Odczuwali ulgę, gdy porzucali bezproduktywny wysiłek, ale jednocześnie pozostawali w nieprzyjemnym doświadczeniu z klientem:
To było jak solidne uziemienie. Siadasz, przestajesz się miotać w jakiejś aktywności, po prostu siedzisz. Z jednej strony jest to ulga od aktywności, ale z drugiej, wciąż siedzisz w czymś paskudnym. (Fanny)
Zmienność współ-doświadczania depresji
Trajektoria
Doświadczenia terapeutów podczas każdego konkretnego wydarzenia można opisać za pomocą określonego wariantu Trajektorii Współ-doświadczania Depresji, wykorzystując dwa aspekty: (1) kierunek ruchu doświadczeniowego (do współ-doświadczania depresji lub od niej) oraz (2) intensywność tego ruchu.
Opisy terapeutów sugerowały, że ich reakcje doświadczeniowe miały różną intensywność, co wynikało z użycia przymiotników. Niektórzy, jak Brian, doświadczyli jedynie skromnej reakcji w kierunku „współdzielenia depresyjnego doświadczenia”: „Wewnętrznie zgadzam się z nią, że tak może być”. W innych przypadkach silny zwrot w kierunku klienta mógł nawet prowadzić do doświadczeniowej identyfikacji z klientem i utraty przez terapeutów świadomości własnych potrzeb i zasobów, jak w przypadku Adama:
Moja pewność siebie znikała strasznie szybko. Mówiłem sobie: „Co daje moja obecność tutaj? Nie mogę nic zrobić”. Bezradność, bezradność…. To była najgorsza rzecz w tym wszystkim.
Z drugiej strony, „dystansowanie się od doświadczeń depresyjnych”, kiedy terapeuci różnicowali się doświadczeniowo od swoich klientów, mogło również przybierać mniej lub bardziej intensywną formę. Eva opisała jedynie skromny dystans doświadczeniowy: „Więc zastanawiałam się, czy jej się to uda, czy nie. Kiedy obiecywała to tutaj…. Dziwne uczucie dla mnie… trochę z pozycji władzy”. Inni zdystansowali się od swoich klientów tak bardzo, że stracili z nimi osobisty kontakt: „Łapię się na tym, że myślę o tym, żeby nim potrząsnąć: … ‘Co jest, kurwa?! Jakie ty masz problemy! Gdybyś tylko wiedział [jakie są faktyczne problemy] …!’” (FG2).
Zidentyfikowaliśmy trzy „warianty procesu” Trajektorii Współ-doświadczania Depresji. Pierwszy wariant, obecny w 13 z 22 zdarzeń, odpowiadał ogólnej sekwencji charakteryzującej się równowagą „Współdzielenia depresyjnego doświadczenia” i „Dystansowania się od depresyjnego doświadczenia”. Pozostałe zdarzenia można podzielić na dwa warianty, w których dominował jeden z dwóch biegunów. Drugi wariant, obecny w czterech zdarzeniach, przedstawia przede wszystkim „Dystansowanie się od depresyjnego doświadczenia” terapeutów z niewielkim „Dzieleniem się depresyjnym doświadczeniem”. Terapeuci oscylowali empirycznie dalej od doświadczenia klienta i opierali się tendencji do bycia wciągniętym w depresyjne doświadczenie. Byli w stanie poradzić sobie z uczuciami frustracji i złości wobec klienta bez odgrywania ich. Trzeci wariant, obecny w pięciu zdarzeniach, reprezentował przeciwny wzorzec. W dużym stopniu wykazywał „Współdzielenie depresyjnego doświadczenia” terapeutów z niewielkim „Dystansowaniem się od depresyjnego doświadczenia”. Terapeuci potrafili radzić sobie ze swoimi doświadczeniami bez zauważalnego polaryzowania się z depresyjnym doświadczeniem klienta. Udało im się pozostać blisko doświadczenia klienta bez popadania we współprzeżywanie depresji.
Omówienie
Nasz końcowy model Trajektorii Współ-doświadczania Depresji może być wykorzystany do uporządkowania istniejącej literatury empirycznej i teoretycznej poprzez połączenie różnych reakcji emocjonalnych terapeutów w spójny model procesu, który pozwala nam śledzić zmiany w doświadczeniach terapeutów, nazywać relacje między nimi i łączyć je z mikroprocesami terapii w trakcie sesji.
Literatura empiryczna pokazuje, że doświadczeniowy ruch w kierunku i od osoby cierpiącej na depresję jest już od pewnego czasu zjawiskiem będącym przedmiotem wielu badań i obserwacji. Coyne (1976b) zbadał reakcje interpersonalne wywołane ekspozycją na osobę cierpiącą na depresję i zidentyfikował dwie podstawowe reakcje: indukcję depresyjnego nastroju i odrzucenie osoby cierpiącej na depresję. Tendencje te zostały również zidentyfikowane w naszych badaniach jako kategorie „Współdzielenie depresyjnego doświadczenia” i „Dystansowanie się od depresyjnego doświadczenia”. Chociaż badania Coyne’a nie koncentrowały się konkretnie na terapeutach, możemy założyć, że te naturalne ludzkie reakcje pojawiają się również u nich.
„Dystansowanie się od depresyjnego doświadczenia” reprezentuje reakcję terapeutów na przygnębiające i wyczerpujące uczucia wywoływane przez depresyjnego klienta. Chociaż Kingowi i Hellerowi (1984) nie udało się powtórzyć ustaleń Coyne’a, Gurtman (1986) przekonująco wykazał, że zjawisko odrzucania osób cierpiących na depresję jest spójne we wszystkich badaniach i metodach. Liczne badania wielokrotnie wykazały, że osoby cierpiące na depresję wywołują odrzucenie, a nawet wrogie reakcje u innych (np. Gotlib i Robinson, 1982; Gurtman, Martin i Hintzman, 1990; Marks i Hammen, 1982; Paukert, Pettit i Amacker, 2008; Strack i Coyne, 1983). Green (2006) wyjaśnia teoretycznie, w jaki sposób niezaspokojone potrzeby samoregulacji terapeuty mogą prowadzić do uczucia frustracji i wściekłości wobec klienta, gdzie wściekłość jest postrzegana jako wskaźnik tych potrzeb, a nienawiść jako siła, która może wyzwolić terapeutę z ich obciążenia. Możemy założyć, że własne niezaspokojone potrzeby terapeutów wraz z nadmiernym poszukiwaniem poczucia bezpieczeństwa przez klienta, co jest znanym czynnikiem specyficznym dla depresji (Joiner, Metalsky, Gencoz, & Gencoz, 2001), powodują reakcję wycofania się terapeutów.
Dodatkowo, dostrojenie terapeutów (reprezentowane przez kategorię „Współdzielenie doświadczeń depresyjnych”) wydaje się być stabilną i specyficzną cechą opisywaną w literaturze empirycznej. Badanie przeprowadzone przez Rossberg, Karterud, Pedersen i Friis (2007) na klientach z zaburzeniami osobowości ilustruje pozytywny związek między objawami depresyjnymi klienta a poczuciem obniżonej pewności siebie i przytłoczenia terapeuty. Zjawisko zwane „zaraźliwością depresji” (Coyne, 1976a), opisujące przenoszenie emocjonalnych i behawioralnych przejawów depresji (obniżony nastrój, przygnębienie, anhedonia, pesymizm itp.) z osoby cierpiącej na depresję na inną osobę, było szeroko badane w różnych populacjach i środowiskach. Oznaki depresji występowały nie tylko w dłuższych związkach, czy to ze współlokatorami, czy partnerami intymnymi, ale także pojawiały się nawet po krótkim i często pośrednim spotkaniu z osobą cierpiącą na depresję. W metaanalizie przeprowadzonej przez Joinera i Katza (1999) 25 z 40 badań dowiodło istnienia „zaraźliwości” depresji w bliskich związkach, choć w dalszych badaniach konieczne jest lepsze sprecyzowanie warunków występowania tego zjawiska. Niestety, wciąż brakuje badań opisujących to zjawisko w relacjach terapeutycznych. Możemy jednak przypuszczać, że podobne procesy mogą, podobnie jak w innych relacjach, pojawiać się w środowisku terapeutycznym.
Nie wszystkie badania potwierdzają jednak zjawisko doświadczeniowego dostrajania się terapeuty do depresyjnego klienta. W porównaniu z reakcją na odrzucenie, wyniki badań nad indukcją nastroju wydają się być mniej wiarygodne (Gurtman, 1986), mają tendencję do rozproszenia, a ich związek z odrzuceniem wymaga głębszej analizy. Przykładowo, w swoim badaniu zachowań pośredniczących w interpersonalnych reakcjach na depresję, Stephens, Hokanson i Welker (1987) również potwierdzili istnienie reakcji odrzucenia, ale nie znaleźli dowodów na indukcję negatywnego nastroju. Badania te nie zostały jednak przeprowadzone na prawdziwych klientach z depresją, ale na osobach, które jedynie udawały depresję. W rezultacie możemy założyć, że nie udało się ustalić głębokiego automatycznego dostrojenia emocjonalnego terapeuty do egzystencjalnego doświadczenia depresji. Z drugiej strony zachowanie depresyjne wywołało reakcję odrzucenia i można je modelować.
Jakościowe aspekty powyższych zjawisk w relacji terapeutycznej były badane przez McPherson, Walker i Carlyle (2006), którzy opisali doświadczenia doradców podstawowej opieki zdrowotnej z opornymi klientami depresyjnymi i zidentyfikowali szereg emocji, od reakcji opiekuńczych (odczuwanie empatii i martwienie się o klientów) po negatywne (poczucie bezsilności, porażki, zniechęcenia, wyczerpania, frustracji i bólu). Podobne doświadczenia pojawiły się i zostały skonceptualizowane w naszej analizie, ale w przeciwieństwie do naszych wyników, McPherson i in. stwierdzili, że klienci mieli również pozytywny wpływ na swojego terapeutę (cieszenie się wyzwaniem, satysfakcja z pracy i poczucie „wszechmocy”). W ich badaniu nie dokonano jednak rozróżnienia między doświadczeniami w trakcie sesji a doświadczeniami długoterminowymi. Ich wyniki sugerują, że pozytywny wpływ pojawił się podczas terapii długoterminowej, co może wyjaśniać, dlaczego nie został uchwycony w naszych danych z sesji.
Bardziej złożone opisy doświadczeń terapeutów można znaleźć w literaturze teoretycznej. Wolf et al. (2013a, 2013b) przedstawiają listę typowych reakcji interpersonalnych, które terapeuci często wykazują podczas pracy z klientami cierpiącymi na chroniczną depresję. Lista ta obejmuje szerokie spektrum stanów emocjonalnych opisywanych w literaturze, począwszy od bycia „wyssanym do cna”, a skończywszy na byciu „zirytowanym” czy nawet „wściekłym”. Wszystkie 19 stanów doświadczeniowych, z wyjątkiem „znudzenia”, pojawiło się również w naszych danych. Podsumowanie Levensona (2013) nie klasyfikuje jednak doświadczeń ani nie szuka między nimi relacji. W kilku innych analizach teoretycznych relacje między różnymi rodzajami doświadczeń terapeutów są bardziej konceptualizowane, często w postaci biegunów. Wolf i in. (2013a, 2013b) opisują podstawowe napięcie między profesjonalną postawą terapeuty a jego osobistą reakcją emocjonalną na cierpiącą osobę. Opisali oni negatywne uczucia terapeutów (frustrację, nudę, strach, złość i nienawiść) jako „siły, które odciągają terapeutów od ich profesjonalnego ideału” (Wolf i in., 2013a, 2013b, s. 4). Psychoanalityczne rozumienie teoretyczne (McWilliams, 2011) można również podsumować jako podstawowe spolaryzowane przeciwprzeniesieniowe reakcje na klientów depresyjnych. Z jednej strony („komplementarne przeciwprzeniesienie”) terapeuta może mieć fantazje o staniu się „Bogiem” lub „Dobrą Matką” lub „wrażliwym, akceptującym rodzicem, którego klient nigdy nie miał” (McWilliams, 2011, s. 250). Z drugiej strony („zgodne przeciwprzeniesienie”) terapeuta może czuć się „niekompetentny, błądzący, szkodliwy i niewystarczająco dobry” (elementy introjekcyjne) lub „beznadziejny, niekompetentny, zdemoralizowany i daremny” (elementy anaklityczne) (McWilliams, 2011, s. 250). W praktyce doświadczenie terapeuty znajduje się na kontinuum między tymi dwoma, tak jak anaklityczne i introjektywne typy depresji istnieją w mieszanych proporcjach u każdego klienta.
Elliot (2013) opisał niektóre „markery trudności w sojuszu”, a mianowicie kategorię „trudności z wycofaniem”, które odpowiadają naszym wynikom. Możemy powiązać naszą fazę „Dążenie do zmiany objawów” z jego kategorią „Samoświadomość i odmowa wykonania zadania”, w której klient odmawia wykonania sugerowanej czynności terapeutycznej, wywołując w ten sposób obawy terapeuty o kontrolę i powodując jego frustrację i irytację. Co więcej, nasze fazy „Współdzielenie depresyjnego doświadczenia” i „Dystansowanie się od depresyjnego doświadczenia” mogą być powiązane z kategorią Elliotta (2013) „Ukryte trudności z wycofaniem się”, w której klient wyłącza się z procesu terapeutycznego i wywołuje poczucie bezradności, prowadząc do reaktywnej frustracji i złości u terapeuty, lub emocjonalne wyłączenie się terapeuty, prowadzące do jego znudzenia lub senności. Nasza teoria uzupełnia powyższe ustalenia, łącząc różne reakcje emocjonalne terapeutów w spójny model procesu, który pozwala nam śledzić zmiany w doświadczeniach terapeutów, nazywać relacje między nimi i łączyć je z mikroprocesami terapii w trakcie sesji.
Chociaż praca z klientami depresyjnymi znacząco obciąża terapeutów, stosunkowo niewiele wiadomo empirycznie na temat własnego procesu doświadczania terapeuty podczas takiego leczenia. Nasza teoria pozwala nam połączyć powyższe ustalenia w spójny model procesu i określić naturę obciążenia terapeuty tymi klientami.
Dlaczego terapeuci nie są w stanie wyciągnąć wniosków ze swoich wcześniejszych doświadczeń?
Podczas analizy pojawiło się niepokojące pytanie: Dlaczego terapeuci powtarzają Trajektorię Współ-doświadczania Depresji nawet po doświadczeniu jej wiele razy wcześniej? Nawet bardzo doświadczeni terapeuci w naszej próbie zgłaszali, że wielokrotnie wpadali w pułapkę ustalonego wzorca relacyjnego z klientami depresyjnymi. Dlaczego nie byli w stanie wyciągnąć wniosków z wcześniejszych kontaktów z depresyjnymi klientami i uniknąć tej pułapki z późniejszymi klientami?
Koncepcja emocjonalnej zaraźliwości może być wyjaśniona jako natychmiastowa automatyczna imitacja i synchronizacja behawioralnych ekspresji emocji (Hatfield, Cacioppo, & Rapson, 1993), które zdarzają się naturalnie i często bez naszej świadomości. W swojej metaanalizie Joiner i Katz (1999) potwierdzają, że depresja jest „zaraźliwa” nie tylko emocjonalnie, ale raczej jako zespół wszystkich jej objawów, takich jak na przykład bezradność, zmęczenie i anhedonia. Wolf i in. (2013a, 2013b, s. 2014) twierdzą, że te „automatyczne” i „uniwersalne” reakcje emocjonalne przejawiają się również na poziomie cielesnym i stwierdzają, że w dużej mierze terapeuta nie ma wyboru, czy je powstrzymać, czy wyrazić. W swoich odkryciach neuronaukowych Le Doux (1996) odróżnia tę automatyczną reakcję emocjonalną przekazywaną przez ciało migdałowate od emocji wytwarzanych przez szlak wzgórze-kora mózgowa, który jest wolniejszy, ale umożliwia bardziej świadome przetwarzanie.
Rozważając nasze wyniki w kontekście współczesnych badań neuronaukowych zajmujących się wzajemnymi powiązaniami umysłu, mózgu i relacji, możemy zauważyć dalsze interesujące podobieństwa. Przedmotoryczne neurony kory mózgowej zwane neuronami lustrzanymi (Gallese & Goldman, 1998) wykazują ten sam wzorzec aktywności, zarówno gdy podmiot wykonuje określoną czynność ukierunkowaną na cel, jak i gdy obserwuje drugą osobę wykonującą tę samą czynność. Ta aktywność neuronalna ma „przede wszystkim charakter praktyczny (…), ponieważ wiąże się z bezpośrednim parowaniem lub dopasowywaniem ciał samego siebie i innych. Wydaje się, że istnieje natychmiastowe parowanie” (Thompson, 2001, s. 9). Uruchamianie neuronów lustrzanych w czołowych i ciemieniowych regionach kory mózgowej i powiązanych obszarach „tworzy neuronowy obraz stanu psychicznego innej osoby…. Obraz stanu intencjonalnego drugiej osoby jest następnie wykorzystywany do zainicjowania imitacji behawioralnej i wewnętrznej symulacji” (Siegel, 2012, s. 176).
Kiedy zastosujemy tę perspektywę do naszego tematu, możemy powiedzieć, że mózg terapeuty natychmiast łączy się w parę z mózgiem klienta cierpiącego na depresję, zanim jeszcze terapeuta może to zauważyć lub świadomie na to wpłynąć. „Wewnętrzna symulacja” stanu psychicznego klienta prowadzi terapeutę do współ-doświadczania depresji z klientem. Wydaje się, że ze względu na automatyczny charakter takiej reakcji, terapeuci nie mogą jej uniknąć, nawet jeśli już jej doświadczyli i zastanawiali się nad nią w swojej wcześniejszej pracy.
Uznanie faktu, że terapeuci nie są w stanie uniknąć tej reakcji, jest ważne, aby stwierdzić, że pominięcie tego początkowego dostrojenia się do swoich klientów może w rzeczywistości okazać się szkodliwe dla procesu terapeutycznego, ponieważ reakcja ta ucieleśnia kluczową „bramę empatii” (Siegel, 2012, s. 165) i otwiera „intersubiektywność świadomości” (Thompson, 2001, s. 15). W swojej fenomenologicznej analizie empatii Thompson (2001, s. 15) twierdzi, że „[aby] postrzegać Innego, otwarta intersubiektywność niezbędna do doświadczenia percepcyjnego musi już istnieć”. Jak pokazuje neuronauka, „współdzielenie podstawowych procesów oceny i pobudzenia stanowi podstawowy sposób, w jaki jedna osoba łączy się z drugą w ramach relacji emocjonalnych” (Siegel, 2012, s. 169). Wyższa niewerbalna synchronizacja między klientem a terapeutą jest powiązana ze zgłaszaną przez klienta jakością relacji terapeutycznej, jego doświadczanym poczuciem własnej skuteczności i większą redukcją objawów (Ramseyer i Tschacher, 2011).
Kiedy terapeuta jest dostrojony i przekazuje zrozumienie wewnętrznego stanu afektywnego klienta, zapewnia klientowi doświadczenie, że jego stan afektywny może być postrzegany i współdzielony przez inną osobę (Greenberg i Watson 2006). Terapeuta dociera do drugiej osoby poprzez dostrojenie i pokonanie interpersonalnej „otchłani” (Francesetti & Roubal, 2013) stworzonej przez depresję. To pomostowanie jest już uzdrawiające, ponieważ ułatwia rozwój równoległego, zapośredniczonego przedczołowo procesu u osoby z depresją, ponieważ „intymna, wzajemna komunikacja międzyludzka może bezpośrednio aktywować obwody neuronalne odpowiedzialne za nadawanie znaczenia, elastyczne reagowanie i kształtowanie subiektywnego doświadczenia emocjonalnie żywego życia”. (Siegel, 2012, s. 169) Na podstawie aktualnych odkryć neurobiologicznych, Greenberg i Watson 2006 podkreślają również prawopółkulowy i niewerbalny wpływ relacji terapeutycznej, która najskuteczniej zbliża się do procesów samoregulacji afektywnej klienta depresyjnego, w dużej mierze bez udziału świadomości.
Dostrojenie terapeuty do depresyjnych klientów może być postrzegane nie tylko jako ryzykowne pod względem wypalenia zawodowego, ale także odwrotnie, jako naturalne i nieuniknione dla skutecznego leczenia depresji.
Lustrzane właściwości naszych mózgów pozwalają nam empatycznie wyobrażać sobie, co dzieje się wewnątrz innej osoby. Uważa się, że wewnętrzna symulacja – proces wchłaniania i rezonowania z wewnętrznymi stanami innych osób – jest pierwszym etapem współczucia lub „odczuwania z” innymi osobami. (Siegel, 2012, s. 165)
Zakładamy, że niebezpieczeństwo wynikające z relacyjnego dostrojenia się do klienta depresyjnego może zostać zmniejszone, gdy terapeuci staną się bardziej świadomi rzeczywistych procesów zachodzących podczas sesji. Emocjonalna zaraźliwość, która jest głównie nieświadomą, spontaniczną i mimowolną reakcją, mogłaby zostać zmieniona w empatię, uznane narzędzie terapeutyczne, które jest bardziej poznawcze, świadome i może być dalej rozwijane dla dobra klienta. Założenie to wykracza jednak poza przedstawiony model i wymaga weryfikacji w dalszych badaniach.
Ograniczenia i przyszłe implikacje dla badań
Definicja depresji. W naszym badaniu depresja była rozumiana jako obejmująca heterogeniczny zakres podtypów i postaci, zgodnie z opisem Wolfa i wsp. (2013a, 2013b). Dalsza specyfikacja depresji, czy to ilościowa (wykorzystanie skal oceny do oceny nasilenia depresji), czy jakościowa (określenie dynamiki intra- i inter-personalnej), umożliwiłaby nam rozróżnienie reakcji empirycznych wywoływanych u terapeutów przez różne stany depresyjne i dynamikę interpersonalną. Obiecującym krokiem w przyszłych badaniach byłoby na przykład rozróżnienie między dwoma różnymi rozwojowo zdeterminowanymi podtypami depresji (Blatt, 2004): „anaklitycznej” lub zależnej depresji (zaabsorbowanej tematami porzucenia i straty) oraz „introjektywnej” depresji (zaabsorbowanej surową samokrytyką). Reis i Grenyer (2002) zweryfikowali te podtypy depresji poprzez wskazanie ich zróżnicowanych wzorców przywiązania. Hardy, Stiles, Barkham i Startup (1998) rozróżnili te podtypy jako niedostatecznie zaangażowane i nadmiernie zaangażowane style interpersonalne klientów. Stwierdził, że terapeuci stosowali bardziej afektywne, zorientowane na relacje podejście (co odpowiada naszej kategorii „Współdzielenie doświadczeń depresyjnych”) z nadmiernie zaangażowanymi klientami i bardziej poznawcze metody leczenia (nasza kategoria „Dystansowanie się od doświadczeń depresyjnych”) z klientami słabo zaangażowanymi. Chociaż w praktyce zazwyczaj spotykamy się z kontinuum między tymi podtypami depresji (McWilliams, 2011), reakcje terapeuty na zróżnicowaną dynamikę intra- i inter-personalną musiałyby zostać dokładnie zbadane w dalszych badaniach.
Różnice płci. Nasze badanie nie uwzględnia różnic płciowych klientów w radzeniu sobie z depresją (Murakumi, 2002), co może wywoływać różne reakcje u terapeutów. Co więcej, na reakcję na depresję wpływa również płeć osoby reagującej (Nolen-Hoeksema, 2001). Według Hammena i Petersa (1978), mężczyźni są bardziej krytyczni wobec depresyjnych kobiet i bardziej skłonni do zaakceptowania depresyjnych mężczyzn i odwrotnie. Howard et al. (1969) sugerują, że terapeutki rzadziej doświadczały nieprzyjemnych uczuć z klientami (ale tylko 40% klientów w tym badaniu było depresyjnych). Z drugiej strony, McIntyre i Schwartz (1998) nie stwierdzili istotnej różnicy między terapeutami płci żeńskiej i męskiej w ich reakcjach przeciwprzeniesienia na klientów depresyjnych.
Uczestnicy. Dane zostały zebrane od szerokiego spektrum terapeutów, aby objąć różne podejścia psychoterapeutyczne i różne okresy doświadczenia zawodowego. To, z jednej strony, pozwoliło nam sformułować ogólny i integracyjny model, który może być stosowany w różnych grupach psychoterapeutów, ponieważ zgadzamy się z Wolf et al. (2013a, 2013b), że wszyscy terapeuci, niezależnie od orientacji, są podatni na problematyczne emocje i mogą również wykorzystywać je jako ważne źródło danych klinicznych. Z drugiej strony, wybranie tylko niektórych jasno określonych podejść, jak zrobili to Hardy i wsp. (1998) z psychodynamiczno-interpersonalnymi i poznawczo-behawioralnymi ograniczonymi czasowo terapiami depresji, pozwoliłoby nam je porównać i połączyć strategie radzenia sobie terapeutów z ich orientacją teoretyczną. To z kolei pozwala nam zidentyfikować konkretne mocne i słabe strony każdej z orientacji (odpowiednich orientacji) w radzeniu sobie z własnymi doświadczeniami terapeutów podczas sesji.
Podobnie, rozróżnienie między początkującymi i doświadczonymi psychoterapeutami dostarczyłoby bardziej szczegółowych informacji na temat wpływu lat praktyki na doświadczanie i strategie radzenia sobie terapeuty oraz na temat konkretnego ryzyka wypalenia zawodowego, na jakie napotykają terapeuci w trakcie swojej kariery. Na przykład Brody i Farber (1996) odkryli, że w porównaniu z doświadczonymi klinicystami, początkujący terapeuci częściej czują, że ich emocje są zbyt silne, zbyt częste i trzeba się przed nimi bronić. Ponadto, badając zarządzanie przez terapeutów rozpraszającą samoświadomością, Williams i in. (2003) odróżnili strategie początkujących terapeutów (więcej ujawniania siebie) od strategii doświadczonych terapeutów (więcej technik zatrzymywania). Badania McIntyre’a i Schwartza (1998) podobnie pokazują, że przy dłuższym doświadczeniu zawodowym terapeuci są mniej podatni na wpływ psychologiczny dominacji lub trudności z klientami z depresją.
Tworzenie danych. Gromadzenie danych od terapeutów ogranicza opis sytuacji terapeutycznej tylko do jednej perspektywy. Dodatkowe zbadanie doświadczeń klienta w trakcie sesji, jak zrobili to Williams i Levitt (2008) w swoim badaniu doświadczeń klientów związanych z różnicami w relacji z terapeutami, pozwoliłoby nam opisać znacznie bardziej szczegółowo wzajemne relacje, w tym bieżące doświadczenia obu stron. Ogólny model Trajektorii Współ-doświadczania Depresji uzyskany w naszym badaniu mógłby następnie posłużyć jako podstawa do dalszych, bardziej złożonych projektów badawczych.
Metoda, której użyliśmy do tworzenia danych, tj. jakościowa analiza zapamiętanych zdarzeń, jest wymieniona przez Hilla i Knoxa (2009) jako jedna z zalecanych metod badania procesowania relacji terapeutycznej i jest stosowana w podobnych projektach badawczych (np. Abba, Chadwick i Stevenson, 2008; Williams i in. 2003). Jednak na tę metodę tworzenia danych nieuchronnie wpływa selektywność i zniekształcenia podczas procesu przypominania. Terapeuci mogli skupić się na klientach, z którymi mieli szczególny związek lub na klientach z poważniejszymi objawami. Mogli również wspominać sesje terapeutyczne, które były szczególnie trudne, złożone lub które pozostawiły im wiele do przetworzenia emocjonalnego i intelektualnego. Rzeczywiście, informacje zwrotne, które otrzymaliśmy podczas walidacji modelu po ostatnim wywiadzie z terapeutą wybranym w drodze teoretycznego doboru próby (patrz Faza 6 procedury badawczej) sugerowały, że model bardzo dobrze pasuje do doświadczeń terapeuty z klientami, którzy pozostają depresyjni przez całą sesję, ale nie do końca z klientami, którzy poprawiają się podczas sesji. Dlatego też ograniczyliśmy nasz model do doświadczeń terapeutów w trakcie sesji z aktualnie depresyjnymi klientami. Skupienie się na tych doświadczeniach i pominięcie dłuższego przebiegu i szerszego kontekstu terapii w konsekwencji uniemożliwiło nam udzielenie odpowiedzi na inne interesujące pytania, takie jak: W jakim stopniu opisany insesyjny wzorzec oscylacji pojawia się w całym przebiegu terapii? Czy wzorzec ten miał inną ewolucję w terapiach, które postępowały, w porównaniu z tymi, w których terapia nie postępowała dobrze? Potrzebne są dalsze badania rozróżniające różne cechy klientów, terapeutów, procesów psychoterapeutycznych i przywoływanych sesji, aby opracować warianty modelu odpowiednie dla określonych warunków.
W odniesieniu do przyszłych badań możemy zasugerować następujące procedury: Przeprowadzanie wywiadów badawczych bezpośrednio po sesjach, jak w jakościowym badaniu przeciwprzeniesienia (Hayes i in., 1998), lub zbieranie danych za pomocą procedur przywoływania wspomaganego taśmą, jak na przykład w eksploracji refleksji terapeutów podczas sesji terapeutycznych (Rober, Elliott, Buysse, Loots i De Corte, 2008), pomogłoby zbadać wszystkie rodzaje sesji, tak jak naturalnie się pojawiają, lepiej przekazać doświadczenia terapeutów wywołane w jasno opisanej sytuacji terapeutycznej i skupić się na mikroprocesach specyficznych dla sesji. Można skorzystać z procedury analizy zadaniowej (Greenberg, 2007), a nasze obecne badanie mogłoby posłużyć jako pierwsza, zorientowana na odkrywanie faza budowania modelu. Ogólny model Trajektorii Współ-doświadczania Depresji mógłby następnie zostać zweryfikowany i rozwinięty w bardziej szczegółowy opis procesu zmiany w trakcie sesji, widziany z perspektywy doświadczenia terapeuty. Odniesienie procesu do wyniku byłoby ostatnim krokiem, aby zobaczyć, w jaki sposób własne doświadczenia terapeutów i radzenie sobie z nimi wpływają na skuteczność leczenia depresji klienta. Model procesu i ewentualnie narzędzie ilościowe uzyskane z takich badań mogłyby mieć bardziej ogólne implikacje i mogłyby być wykorzystane do badania i opisywania doświadczeń terapeutów również z innymi populacjami klientów.
Wnioski: Współczucie wobec samego siebie
Troska o siebie terapeuty jest „warunkiem wstępnym dla praktykujących psychoterapeutów” (Wolf i in., 2013a, 2013b, s. 276). Ważną częścią takiej samo-opieki jest sposób, w jaki terapeuci reagują na własne negatywne reakcje. Reakcje te „nie powinny być tłumione ani odrzucane, ale zamiast tego powinny być uznawane w tolerancyjny, akceptujący siebie sposób” (Wolf i in. 2013a, 2013b, s. 76). Przedstawiony model może wspierać terapeutów w tym, aby nie obwiniali się za swoje negatywne reakcje, a zamiast tego doceniali je jako źródło ważnych klinicznie informacji. Terapeuci mogą wówczas rozumieć własne doświadczenia bezradności, wyczerpania i beznadziei jako doświadczeniowy ruch w kierunku klienta, co wzmacnia relację terapeutyczną. Jednocześnie doświadczenia takie jak zniecierpliwienie, złość i frustracja mogą być rozumiane jako doświadczeniowy ruch od klienta, co pozwala terapeucie zadbać o siebie i pokazać klientowi alternatywną perspektywę. Mamy nadzieję, że nasze odkrycia mogą pomóc terapeutom w radzeniu sobie z negatywnymi uczuciami podczas prowadzenia psychoterapii z klientami depresyjnymi, w uważnym ich zauważaniu, współczującym radzeniu sobie z nimi i wykorzystywaniu ich do wspomagania procesu terapeutycznego.
Podziękowania
Dziękujemy Zbynkowi Vybiralowi i naszym asystentom Petrze Gubaniovej i Katerinie Zaloudkovej za ich cenną pomoc.
Finansowanie
Badanie to było wspierane przez Czeską Fundację Naukową [numer grantu GAP407/11/0141].
Literatura:
Abba, N., Chadwick, P., & Stevenson, C. (2008). Responding mindfully to distressing
psychosis: A grounded theory analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 77–87. doi:10.1080/1050330070 1367992
Blatt, S. J. (2004). Experiences of depression: Theoretical, clinical, and research perspectives.
Washington, DC: American Psychological Association.
Boswell, P. C., & Murray, E. J. (1981). Depression, schizophrenia and social attraction.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 641–647. doi:10.1037/0022-006X.49.5.641
Brody, E. M., & Farber, B. A. (1996). The effects of therapist experience and patient diagnosis
on countertransference. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 33, 372 380. doi:10.1037/0033-3204.33.3.372
Cain, N. R. (2000). Psychotherapists with personal histories of psychiatric hospitalization:
Countertransference in wounded healers. Psychiatric Rehabilitation Journal, 24(1), 22–28. doi:10.1037/h0095127
Castonguay, L. G., Boswell, J. F., Constantino, M. J., Goldfried, M. R., & Hill, C. E. (2010).
Training implications of harmful effects of psychological treatments. American Psychologist, 65(1), 34–49. doi:10.1037/a0017330
Charmaz, K. (2006). Constructing grounded theory: A practical guide through qualitative
analysis. Los Angeles, CA: Sage.
Coyne, J. C. (1976a). Depression and the response of others. Journal of Abnormal Psychology,
85, 186–193. doi:10.1037/0021-843X.85.2.186
Coyne, J. C. (1976b). Toward an interactional description of depression. Psychiatry, 39, 28–
40.
Deutsch, C. J. (1984). Self-reported sources of stress among psychotherapists. Professional
Psychology: Research and Practice, 15, 833–845. doi:10.1037/0735-7028.15.6.833
Elliott, R. (2013). Therapist negative reactions: A person-centered and experiential
psychotherapy perspective. In A. W. Wolf,M. R. Goldfried, & J. C. Muran (Eds.), Transforming negative reactions to clients. From frustration to compassion (pp. 69–90). Washington, DC: American Psychological Association.
Finlay, L., & Evans, K. (2009). Relational-centered research for psychotherapists: Exploring
meanings and experience. Chichester: John Wiley.
Francesetti, G., & Roubal, J. (2013). Gestalt therapy approach to depressive experiences. In
- Francesetti, M. Gecele, & J.
Roubal (Eds.), Gestalt therapy in clinical practice: From psychopathology to the aesthetics of
contact (pp. 433–494). Milano: Franco Angeli.
Gallese, V., & Goldman, A. (1998). Mirror neurons and the simulation theory of mind-reading.
Trends in Cognitive Sciences, 2, 493–501. doi:10.1016/S1364-6613(98)01262-5
Gelso, C. J., & Hayes, J. A. (2007). Countertransference and the therapist’s inner experience:
Perils and possibilities. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
Gilroy, P. J., Carroll, L., & Murra, J. (2002). A preliminary survey of counselling psychologists’
personal experiences with depression and treatment. Professional Psychology: Research & Practice, 33, 402–407. doi:10.1037/0735-7028.33.4.402
Glaser, B. G. (1978). Theoretical sensitivity: Advances in the methodology of grounded theory.
San Francisco: University of California.
Glaser, B. G., & Strauss, A. L. (1967). The discovery of grounded theory: Strategies for
qualitative research. Chicago, IL: Aldine.
Gotlib, I. H., & Robinson, L. A. (1982). Response to depressed individuals: Discrepancies
between self-report and observerrated behavior. Journal of Abnormal Psychology, 91, 231–240. doi:10.1037/0021-843X.91.4.231
Green, L. B. (2006). The value of hate in the countertransference. Clinical Social Work
Journal, 34, 187–199. doi:10.1007/s10615-005-0008-2
Greenberg, L. S., & Watson, J. C. (2006). Emotion-focused therapy for depression.
Washington, DC: American Psychological Association. doi:10.1037/11286-000
Greenberg, L. S. (2007). A guide to conducting a task analysis of psychotherapeutic change.
Psychotherapy Research, 17(1), 15–30. doi:10.1080/10503300600720390
Gurtman, M. B. (1986). Depression and the response of others: Reevaluating the reevaluation.
Journal of Abnormal Psychology, 95(1), 99–101. doi:10.1037/0021-843X.95.1.99
Gurtman, M. B., Martin, K. M., & Hintzman, N. M. (1990). Interpersonal reactions to displays
of depression and anxiety. Journal of Social and Clinical Psychology, 9, 256–267. doi:10.1521/jscp.1990.9.2.256
Hammen, C. L., & Peters, S. D. (1978). Interpersonal consequence of depression: Responses
to men and women enacting a depressed role. Journal of Abnormal Psychology, 87, 322–332. doi:10.1037/0021-843X.87.8.322
Hardy, G. E., Stiles, W. B., Barkham, M., & Startup, M. (1998). Therapist responsiveness to
client interpersonal styles during time-limited treatments for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 304–312. doi:10.1037/0022-006X.66.2.304
Hatfield, E., Cacioppo, J. T., & Rapson, R. L. (1993). Emotional contagion. Current Directions
in Psychological Sciences, 2(3), 96–99. doi:10.1111/1467-8721.ep10770953
Hayes, J. A., McCracken, J. E., McClanahan, M. K., Hill, C. E., Harp, J. S., & Carozzoni, P.
(1998). Therapist perspectives on countertransference: Qualitative data in search of a theory. Journal of Counseling Psychology, 45, 468–482. doi:10.1037/0022-0167.45.4.468
Hill, C. E., & Knox, S. (2009). Processing the therapeutic relationship. Psychotherapy
Research, 19(1), 13–29. doi:10.1080/10503300802621206
Howard, K. I., Orlinsky, D. E., & Hill, J. A. (1969). The therapist’s feelings in the therapeutic
process. Journal of Clinical Psychology, 25(1), 83–93. doi:10.1002/1097-4679(196901)25:1<83::AID-JCLP2270250127>3.0.CO;2-G
Jenaro, C., Flores, N., & Arias, B. (2007). Burnout and coping in human service practitioners.
Professional Psychology: Research and Practice, 38(1), 80–87. doi:10.1037/0735-7028.38.1.80
Joiner, T. E. (1994). Contagious depression: Existence, specificity to depressed symptoms,
and the role of reassurance seeking. Journal of Personality & Social Psychology, 67, 287–296. doi:10.1037/0022-3514.67.2.287
Joiner, T. E., & Katz, J. (1999). Contagion of depressive symptoms and mood: Meta-analytic
review and explanations from cognitive, behavioral, and interpersonal viewpoints. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 149–164. doi:10.1093/clipsy.6.2.149
Joiner, T. E., Metalsky, G. I., Gencoz, F., & Gencoz, T. (2001). The relative specificity of
excessive reassurance-seeking to depressive symptoms and diagnoses among clinical samples of adults and youth. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 23(1), 35–41. doi:10.1023/A:1011039406970
King, D. A., & Heller, K. (1984). Depression and the response of others: A re-evaluation.
Journal of Abnormal Psychology, 93, 477–480. doi:10.1037/0021-843X.93.4.477
Koekkoek, B., van Meijel, B., & Hutschemaekers, G. (2006). “Difficult patients” in mental
health care: A review. Psychiatric Services, 57, 795–802. doi:10.1176/appi.ps.57.6.795
Le Doux, J. (1996). The emotional brain: The mysterious underpinnings of emotional life. New
York, NY: Simon & Schuster.
Levenson, H. (2013). Time-limited dynamic psychotherapy: Working with reactions to
chronically depressed clients. In A. W. Wolf, M. R. Goldfried, & J. C. Muran (Eds.), Transforming negative reactions to clients: From frustration to compassion (pp. 193–219). Washington, DC: American Psychological Association.
Marks, T., & Hammen, C. L. (1982). Interpersonal mood induction: Situational and individual
determinants. Motivation and Emotion, 6, 387–399. doi:10.1007/BF00998192
McIntyre, S. M., & Schwartz, R. C. (1998). Therapists’ differential countertransference
reactions toward clients with major depression or borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 54, 923–931. doi:10.1002/(SICI)1097-4679(199811)54:7<923::AID-JCLP6>3.0.CO;2-F
McPherson, S., Walker, C., & Carlyle, J.-A. (2006). Primary care counsellors’ experiences of
working with treatment resistant depression: A qualitative pilot study. Counselling and Psychotherapy Research, 6, 250–257. doi:10.1080/14733140601015190
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the
clinical process (2nd ed.). New York, NY: The Guilford Press.
Murakumi, J. (2002). Gender and depression: Explaining the different rates of depression
between men and women. Perspectives in Psychology, 5, 27–34.
Nolen-Hoeksema, S. (2001). Gender differences in depression. Current Directions in
Psychological Science, 10, 173–176.doi:10.1111/1467-8721.00142
Patton, M. Q. (2002). Qualitative research & evaluation methods (3rd ed.). Thousand Oaks,
CA: Sage.
Paukert, A. L., Pettit, J. W., & Amacker, A. (2008). The role of interdependence and perceived
similarity in depressed affect contagion. Behavior Therapy, 39, 277–285. doi:10.1016/j.beth.2007.08.001
Rahn, E., & Mahnkopf, A. (1999). Lehrbuch Psychiatrie für Studium und Beruf. Bonn: Verlag.
Ramseyer, F., & Tschacher, W. (2011). Nonverbal synchrony in psychotherapy: Coordinated
body movement reflects relationship quality and outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 284–295. doi:10.1037/a0023419
Reis, S., & Grenyer, B. F.S. (2002). Pathways to anaclictic and introjective depression.
Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 75, 445–459. doi:10.1348/147608302321151934
Rober, P., Elliott, R., Buysse, A., Loots, G., & De Corte, K. (2008). What’s on the therapist’s
mind? A grounded theory analysis of family therapist reflections during individual therapy sessions. Psychotherapy Research, 18(1), 48–57. doi:10.1080/10503300701324183
Rossberg, J. I., Karterud, S., Pedersen, G., & Friis, S. (2007). An empirical study of
countertransference reactions toward patients with personality disorders. Comprehensive Psychiatry, 48, 225–230. doi:10.1016/j.comppsych.2007.02.002
Roubal, J. (2007). Depression—A gestalt theoretical perspective. British Gestalt Journal,
16(1), 35–43.
Siegel, D. J. (2012). The developing mind: How the relationships and the brain interact to
shape who we are (2nd ed.). New York, NY: The Guilford Press.
Smith, J. A., Flowers, P., & Larkin, M. (2009). Interpretative phenomenological analysis:
Theory, method and research. Los Angeles, CA: Sage.
Stephens, R. S., Hokanson, J. E., & Welker, R. (1987). Responses to depressed interpersonal
behavior: Mixed reactions in a helping role. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 1274–1282. doi:10.1037/0022-3514.52.6.1274
Strack, S., & Coyne, J. C. (1983). Social confirmation of dysphoria: Shared and private
reactions to depression. Journal of Personality and Social Psychology, 44, 798–806. doi:10.1037/0022-3514.44.4.798
Strauss, A. L., & Corbin, J. (1990). Basics of qualitative research: Grounded theory procedures
and techniques. Newbury Park, CA: Sage.
Thompson, E. (2001). Empathy and consciousness. Journal of Consciousness Studies, 8(5–
7), 1–32.
Williams, D., & Levitt, H. M. (2008). Client’s experiences of difference with therapists:
Sustaining faith in psychotherapy. Psychotherapy Research, 18, 256–270. doi:10.1080/10503300701561545
Williams, E. N., Polster, D., Grizzard, M. B., Rockenbaugh, J., & Judge, A. B. (2003). What
happens when therapists feel bored or anxious? A qualitative study of distracting self-awareness and therapists’ management strategies. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33(1), 5–18. doi:10.1023/A:1021499526052
Wolf, A. W., Goldfried, M. R., & Muran, J. C. (2013a). Introduction. In A. W. Wolf, M. R.
Goldfried, & J. C. Muran (Eds.), Transforming negative reactions to clients: From frustration to compassion (pp. 3–18). Washington, DC: American Psychological
Association.
Wolf, A. W., Goldfried, M. R., & Muran, J. C. (2013b). Conclusion and clinical guidelines. In
- W. Wolf, M. R. Goldfried, & J. C. Muran (Eds.), Transforming negative reactions to clients: From frustration to compassion (pp. 269–282). Washington, DC: American Psychological Association.