Projekt badania pojedynczego przypadku w celu pomiaru skuteczności terapii Gestalt w leczeniu depresji u osób starszych z demencją we Włoszech i Meksyku.

Badania

Alessandra Merizzi , Rosanna Biasi, José Fernando Álvarez Zamudio, Margherita Spagnuolo Lobb, Mirko Di Rosa and Sara Santini.

Article in International Journal of Environmental Research and Public Health · March 2022

Tłumaczenie: Iwo Tarkowski. Korekta: Daina Kolbuszewska

Streszczenie: Psychoterapia jest jedną z opartych na dowodach interwencji klinicznych w leczeniu depresji u osób starszych z demencją. Randomizowane badania kontrolowane są często pierwszym wyborem metodologicznym w celu uzyskania dowodów, ale nie mają zastosowania do szerokiego zakresu psychoterapii humanistycznych. Skuteczność terapii Gestalt (GT), jednej spośród nich, jest niedostatecznie zbadana. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie protokołu badawczego, mającego na celu ocenę wpływu interwencji opartej na GT na osoby z demencją (PWD) i pośredniego jej wpływu na ich opiekunów rodzinnych. W badaniu zastosowano eksperymentalny projekt pojedynczego przypadku z analizą szeregów czasowych, który zostanie przeprowadzony we Włoszech i Meksyku. W każdym kraju zrekrutowanych zostanie sześć osób, u których zdiagnozowano demencję i u których występują objawy depresji. Zapewnionych zostanie osiem lub więcej sesji GT, których wierność zostanie oceniona za pomocą skali wierności GT. Ilościowe pomiary wyników są przewidziane do monitorowania depresji uczestników, lęku, jakości życia, samotności, obciążenia opiekunów i wzajemności diad opiekuńczych na początku i po zakończeniu badania. Uwzględniono zalety i ograniczenia projektu badawczego. Jeśli GT skutecznie doprowadzi do leczenia depresji u osób z niepełnosprawnościami, może wzbogacić zakres opartych na dowodach interwencji świadczonych przez służby opieki zdrowotnej.

Słowa kluczowe: terapia Gestalt; demencja; depresja; eksperymentalny projekt pojedynczego przypadku; interwencje psychospołeczne

  1. Wprowadzenie

Demencja jest globalną epidemią; szacuje się, że na całym świecie żyje ponad 55 milionów osób cierpiących na demencję, a liczba ta ma wzrosnąć niemal trzykrotnie do 2050 roku. Większość tego wzrostu można przypisać starzeniu się populacji, które występuje w bezprecedensowym tempie w krajach o niskich, a zwłaszcza średnich dochodach [1]. 

Demencja, zwana również poważnym zaburzeniem neurokognitywnym, jest terminem zbiorczym opisującym zestaw objawów o charakterze poznawczym, psychologicznym i behawioralnym, które utrudniają codzienne funkcjonowanie danej osoby, a których przyczyną może być jedna lub więcej chorób neurokognitywnych, z których najczęstszą jest choroba Alzheimera (AD). Demencja może dotknąć ludzi w każdym wieku, ale jej częstość występowania znacznie wzrasta wraz z upływem czasu, szczególnie po 65. roku życia, podwajając się co pięć lat [2].

Istnieje korelacja między starzeniem się, demencją i depresją. Depresja dotyka głównie osoby starsze, a częstość jej występowania wzrasta do 9,3% u osób powyżej 60. roku życia [3]. Zmiany związane z wiekiem i przewlekłymi chorobami fizycznymi mogą przyczyniać się do modyfikacji w obszarach mózgu zaangażowanych w regulację nastroju, tj. w obwodach czołowo-prążkowiowych, ciele migdałowatym i hipokampie, odpowiednio, predysponując do depresji [4]. Co więcej, izolacja, relokacja, opieka i inne stresory psychospołeczne związane z wiekiem są istotnym czynnikiem ryzyka depresji w późniejszym życiu [5]. Przewlekły stres może zwiększać poziom kortyzolu, co przyczynia się do zaburzeń depresyjnych i atrofii hipokampa, wpływając również na jego funkcje poznawcze [6-8].

Literatura wskazuje, że związek między depresją a demencją jest złożony i dwukierunkowy. Badania podłużne sugerują, że nawracające objawy depresyjne w wieku dorosłym, depresja w późnym okresie życia i przewlekła depresja subsyndromiczna znacząco zwiększają ryzyko demencji w czasie [9-11]. W związku z tym depresja we wczesnym okresie życia może być uważana za czynnik ryzyka demencji w starszym wieku, a depresja w późnym okresie życia może być prodromem demencji. Podobnie, demencja może być uważana za czynnik ryzyka depresji. Osoby z otępieniem (PWD) mają wyższy wskaźnik jawnej depresji, tj. 20% w AD, 37% w otępieniu czołowo-skroniowym i 50% w otępieniu naczyniowym [12-14], podczas gdy objawy depresyjne odnotowano u 30-50% pacjentów z AD [15].

Depresja w demencji może być niedodiagnozowana, ponieważ jej postać u osób starszych może różnić się od kryteriów Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5 [16], które opierają się głównie na populacjach osób dorosłych, a objawy poznawcze mogą nakładać się na dysfunkcyjne objawy demencji [17].

1.1. Demencja jako choroba społeczna: Wpływ demencji na zdrowie i życie społeczne nieformalnych opiekunów.

Demencja wpływa na osobę na nią cierpiącą, a także na całą jej rodzinę i sieć społeczną. W rzeczywistości większość osób z otępieniem żyje w domu pod opieką członków rodziny (np. małżonków i dzieci), którzy stają się ich głównymi opiekunami [18].

Oprócz wielu zaburzeń poznawczych, objawy behawioralne i psychologiczne doświadczane przez PWD, takie jak depresja, zmiany osobowości, agresywność, urojenia, halucynacje, wędrówki i zaburzenia snu [19,20], są trudne do zaakceptowania i radzenia sobie z nimi przez nieformalnych opiekunów. W związku z tym ci ostatni często mają tendencję do ograniczania okazji, w których mogą przebywać publicznie, aby uniknąć kłopotliwych sytuacji, co prowadzi ich do izolacji społecznej, definiowanej jako brak kontaktów społecznych, relacji i możliwości integracji [21-23]. Chorzy na demencję są uważani za jedną z najbardziej wykluczonych społecznie grup osób starszych [24,25], podobnie jak ich nieformalni opiekunowie [26], co ma negatywny wpływ na jakość ich życia, związaną ze zdrowiem [27]. Powiązanie między izolacją społeczną a demencją jest dwustronne, ponieważ ta pierwsza jest zarówno konsekwencją, jak i jedną z sił napędowych drugiej. Dowody empiryczne wyraźnie podkreślają związek między izolacją społeczną a demencją i odwrotnie [28]. Opiekunowie rodzinni PWD zgłaszają następnie zwiększone obciążenie opieką, problemy ze zdrowiem fizycznym i psychicznym oraz doświadczają trudności w utrzymaniu zatrudnienia, aktywności rekreacyjnej i interakcji rodzinnych, co ma wpływ na jakość ich życia [28]. Co więcej, osoby opiekujące się chorymi mogą doświadczać zmęczenia, frustracji, poczucia nieadekwatności, poczucia osaczenia i osamotnienia, przy czym to ostatnie pogarszane jest przez wykluczenie społeczne i stygmatyzację, które dotykają podopiecznych. Ponadto wykazano, że zwiększone obciążenie opiekuna w związku z objawami behawioralnymi lub depresyjnymi w demencji prowadzi do zaniedbania lub fizycznego i psychicznego znęcania się przez opiekunów z rodziny [29,30]. Wraz z nadejściem pandemii COVID-19 osoby starsze, w tym PWD, zostały objęte obowiązkiem przebywania w miejscach zamieszkania, ponieważ zostały zidentyfikowane jako osoby o wysokim ryzyku zarażenia się SARS-CoV-2 [31], a zasady dotyczące dystansu społecznego ograniczyły dostęp do usług środowiskowych dla PWD i ich opiekunów. Podczas wybuchu epidemii niewiele usług opiekuńczych zostało dostosowanych do zapewnienia zdalnego wsparcia PWD [32], a większość ośrodków zajmujących się zaburzeniami poznawczymi i demencją znacznie ograniczyła swoją działalność. W konsekwencji wiele PWD doświadczyło szybszego pogorszenia objawów podczas pandemii [33]. Izolacja społeczna spowodowała pogorszenie pamięci, nasilenie objawów lęku i depresji (zwłaszcza u osób z łagodną do umiarkowanej demencją) oraz pogorszenie ogólnego stanu zdrowia nieformalnych opiekunów, którzy doświadczali zwiększonego zmęczenia, poczucia przytłoczenia, problemów zdrowotnych, zaburzeń snu i większej drażliwości związanej z izolacją społeczną [34]. Stwierdzono wyraźny związek między pogorszeniem funkcji poznawczych u starszych PWD podczas lockdownu a wzrostem stresu psychicznego opiekunów rodzinnych [35]. 

W świetle powyższego, psychoterapia powinna angażować osobę potrzebującą, a także opiekuna rodzinnego, jako osobę należącą do jej środowiska, w celu wprowadzenia odpowiednich środków w leczeniu demencji i skorelowanych z nią objawów depresyjnych. GT nadająca priorytet relacji między osobą (i jej kontaktami społecznymi) a środowiskiem może być skutecznym podejściem do łagodzenia destrukcyjnego wpływu depresji na PWD i opiekunów rodzinnych, jak opisano w poniższych akapitach.

1.2. Kontekst diagnozy demencji i opieki formalnej: Wybrane przykłady z Włoch i Meksyku

Opieka i postępowanie w przypadku demencji różni się w poszczególnych krajach, w zależności od danych epidemiologicznych, systemu opieki długoterminowej (LCT), systemów opieki społecznej i poziomu dochodów kraju. W Ameryce Łacińskiej częstość występowania zdiagnozowanej demencji w 2010 roku wynosiła 3,10 miliona przypadków, w porównaniu do 9,95 miliona w Europie, a do 2050 roku spodziewany jest wzrost o 393%, w porównaniu do 87% wzrostu w Europie [36]. Rosnąca liczba zdiagnozowanych osób z PWD przyczyni się do rosnących nierówności w krajach o niskim i średnim dochodzie, gdzie 15% kosztów związanych z demencją jest pokrywanych przez opiekę społeczną, w porównaniu do 40% w krajach o wysokim dochodzie [37].

Pomimo tego, że Europa jest uważana za zamożny kontynent z lepszym systemem opieki zdrowotnej w porównaniu z Ameryką Łacińską, jakość i poziom opieki zapewnianej PWD, od momentu postawienia diagnozy, może się znacznie różnić w poszczególnych krajach.

Niniejszy artykuł przedstawia protokół badań interwencyjnych ukierunkowanych na osoby mieszkające w Meksyku i we Włoszech i cierpiące na demencję i objawy depresyjne. Ponieważ kraje te mają różne systemy opieki długoterminowej i produkty krajowe brutto (PKB), zbadano konteksty epidemiologiczne i społeczno-ekonomiczne i opisano je w poniższych akapitach, aby przedstawić uzasadnienie protokołu badania przedstawionego w tym artykule.

We Włoszech ogólna liczba osób z PWD prawie się podwoi od 2018 do 2050 roku, osiągając liczbę 2 247 715 osób, co będzie stanowić 4,13% całej populacji, w porównaniu do 2,12% w 2018 roku [38,39], tym samym pozostając w zgodzie z trendem europejskim i zachodnim. W kraju diagnoza demencji jest często stawiana w szpitalu, gdy osoba jest w średnio zaawansowanym stadium choroby, w przeciwieństwie do tego, co dzieje się w innych krajach europejskich, takich jak Wielka Brytania, gdzie służba zdrowia promuje wczesną diagnozę, a ośrodki zajmujące się zaburzeniami pamięci kładą duży nacisk na zapewnienie wsparcia na wczesnych etapach choroby. Chociaż celem jest spowolnienie postępu choroby, we Włoszech nie ma ani jasnej strategii ułatwiającej wczesną diagnozę, ani promowania opieki skoncentrowanej na osobie, mającej na celu utrzymanie niezależności osoby i obniżenie kosztów opieki długoterminowej. Diagnoza demencji często nie jest nawet przekazywana pacjentom, a jedynie członkom ich rodzin, a praca nad akceptacją nowego stanu może być problematyczna.

Po otrzymaniu diagnozy rodziny często starają się zatrzymać PWD w domu i zorganizować pomoc w opiece, korzystając ze wsparcia zarówno ze źródeł publicznych, jak i prywatnych. Krajowa służba zdrowia oferuje usługi domowej opieki zdrowotnej (Assistenza Domiciliare Integrata, ADI), które obejmują specjalistyczną pomoc pielęgniarek, fizjoterapeutów i lekarzy; jednak jest to tylko średnio 16 godzin rocznie na pacjenta i z wyłączeniem psychoterapii [40]. Ostatnie dostępne dane wskazują, że w 2016 r. tylko 9,5% PWD otrzymało tego rodzaju wsparcie [41]. Na poziomie lokalnym gmina częściowo oferuje, za pośrednictwem systemu voucherów, inny rodzaj usług domowej opieki społecznej (Servizio di Assistenza Domiciliare, SAD), który obejmuje podstawowe indywidualne potrzeby, np. wyżywienie dla wysoce zależnych osób starszych. Świadczenie SAD może się znacznie różnić w zależności od regionu Włoch i nie jest dobrze zintegrowane z ADI [42]. Co więcej, nie jest one uważana za wystarczającą ani odpowiednią usługę do zaspokojenia potrzeb PWD i ich opiekunów domowych [43]. Inny rodzaj kuponu na opiekę nad osobami z demencją, który nie jest równomiernie dystrybuowany w całym kraju, obejmuje finansowanie dostępu do interwencji psychoedukacyjnej w „ośrodkach dziennych dla osób z chorobą Alzheimera”, dostępnych tylko dla 12,5% rodzin, mimo że jest to część podstawowego poziomu pomocy [41].

Ponadto, państwowy zasiłek opiekuńczy (Indennità di Accompagnamento) jest powszechnym i nie uzależnionym od stanu majątkowego transferem pieniężnym w wysokości 522,10 EUR miesięcznie, przekazywanym osobie potrzebującej opieki. Taki wkład często częściowo pokrywa koszty pracowników opieki (migrujących), którzy mogą zagwarantować pomoc domową H24 dla PWD [41]. Oznacza to, że rodziny pokrywają większość kosztów opieki z własnego budżetu. [44].

Dane epidemiologiczne w Meksyku odzwierciedlają trend w Ameryce Łacińskiej, z prognozą prawie 1,5 miliona przypadków do 2030 roku i wzrostem o 414% między 2010 a 2050 rokiem [45]. Dopiero w ostatnich latach rząd podjął wysiłki w celu opracowania pierwszego krajowego planu działania w chorobie Alzheimera (APA) [46]. APA ma na celu promowanie dobrostanu osób z chorobą Alzheimera i ich rodzin, poprzez wzmocnienie usług meksykańskiego systemu opieki zdrowotnej i współpracujących instytucji. Opublikowano wytyczne i strategie wdrażania konkretnych działań, z których druga to „Zapewnienie dostępu do wysokiej jakości usług” [46,47]. Jednak obecnie wiele rodzin na obszarach wiejskich i żyjących w ubóstwie nie ma dostępu do wyspecjalizowanych ośrodków leczenia demencji ani szkoleń i wskazówek dotyczących pomocy w opiece domowej. Jako odpowiedź i alternatywa pojawiła się opieka środowiskowa. Cel tego rodzaju wsparcia jest jednak ograniczony do dostarczania informacji w celu uwrażliwienia społeczności i brakuje w nim etycznego podejścia opartego na badaniach empirycznych poprzedzających stosowanie interwencji.

1.3. Wsparcie psychologiczne i interwencje psychoterapeutyczne: Podejście w terapii Gestalt do demencji i depresji

W świetle powyższego, bardzo niewiele oferuje się w zakresie wsparcia psychologicznego dla PWD i ich rodzin w celu przeciwdziałania depresji, zarówno we Włoszech, jak i w Meksyku, gdy PWD mieszkają w domu oraz w placówkach stacjonarnych lub półstacjonarnych. Z drugiej strony, leczenie depresji jest bardzo ważne, ponieważ depresja wpływa na relacje między PWD a ich rodziną, ponieważ osoba staje się bardziej apatyczna i mniej chętna do współpracy. W rezultacie członkom rodziny jeszcze trudniej jest opiekować się osobą z demencją, co ma negatywny wpływ na zdrowie nieformalnego opiekuna (i wymagany poziom opieki), wymiar społeczny (tj. włączenie społeczne i uczestnictwo), a ostatecznie na postęp choroby. W rzeczywistości niektóre badania podkreśliły związek depresji w demencji z obniżoną jakością życia [48] i poziomem autonomii w wykonywaniu podstawowych czynności życia codziennego (IADL) [49], szybszą progresją pogorszenia funkcji poznawczych, wcześniejszym przyjęciem do ośrodków opieki [50] oraz, jak opisano powyżej, wyraźnym związkiem z przerywaniem relacji społecznych [27]. W świetle powyższego kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznawanie objawów depresji u osób z demencją i oferowanie im odpowiedniego wsparcia psychoterapeutycznego.

Terapia Gestalt (GT) jest fenomenologicznym, estetycznym i zorientowanym na pole podejściem opartym na humanistycznych i holistycznych zasadach. Teoria GT zakłada, że w trakcie rozwoju człowieka jednostki uczą się sposobów radzenia sobie i odnoszenia się do innych w swoim środowisku rodzinnym, które stają się następnie uogólnione i automatyczne, wpisane w pamięć proceduralną, zwykle ekonomicznie szybkie dla naszego mózgu i trzymane poza świadomością [51]. Głównym celem GT jest przywrócenie całości doświadczenia danej osoby, w tym odczuć cielesnych, ruchów, emocji i zdolności do twórczego dostosowywania się do warunków środowiskowych poprzez wzmocnienie świadomości w chwili obecnej. Terapeuta pracuje nad ukrytą wiedzą pacjentów, uzyskując dostęp do ich niewerbalnej i twórczej odporności. Zasada fenomenologiczna odnosi się do doświadczenia klienta w jego całości, zwracając uwagę na sygnały niewerbalne, a nie poznawcze. Na przykład, zamiast skupiać się na pamięci wydarzenia, nacisk kładzie się na rozwijanie zdolności do pozostawania w relacji terapeutycznej harmonijnie, jak w tańcu, i uczenie się wyrażania własnego pragnienia kontaktu relacyjnego oraz poczucia sprawczości. Zasada estetyczna pozwala terapeutom spojrzeć na doświadczenie klienta poprzez wszystkie ludzkie zmysły; zamiast stosować kryteria poznawcze do oceny zdolności klienta do kontaktu relacyjnego, terapeuta może wziąć pod uwagę inne aspekty, takie jak ruchy ciała, emocje, poziom pobudzenia i kierunek energii (intencjonalność kontaktu) [52]. Zasada pola pozwala terapeucie pracować z wzajemnością i rozważać synchroniczność jako wskazówkę do oceny zdolności klienta [53]. Skuteczna interwencja musi koncentrować się na relacyjnym „tańcu”, który terapeuta i klient współtworzą, bardziej niż na osiągnięciu określonego indywidualnego celu. Podczas gdy cel jest uzgadniany w czasie kontraktu terapeutycznego, praca nie będzie koncentrować się na celu, który będzie omawiany tylko w punktach przeglądu i na końcu terapii. „Taniec wzajemności” umożliwi również klientowi realizację celów poznawczych, ponieważ ten relacyjny „taniec” będzie wspierał jego zdolność do radzenia sobie i dostosowywania się do środowiska [52]. W ten sposób interwencja będzie dotyczyć funkcji klienta w zakresie elastycznego dostosowywania się do otoczenia na różne i kreatywne sposoby, a nie osiągania określonych celów behawioralnych.

Ze względu na doświadczeniowy i eksperymentalny charakter terapii Gestalt brakuje badań empirycznych potwierdzających jej skuteczność. Niedawny systematyczny przegląd badań wybrał jedenaście prac naukowych na temat skuteczności tego podejścia, potwierdzając skuteczność GT jako modelu klinicznego [54]. Na korzyść stosowania GT w pracy z PWD można rozważyć niektóre neuropsychologiczne i relacyjne aspekty tego podejścia, razem z powszechnymi rezydualnymi zdolnościami PWD. Po pierwsze, ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że chociaż pamięć robocza, pamięć krótkotrwała i język mogą ulec pogorszeniu wraz z postępem demencji, pamięć emocjonalna i proceduralna są zachowanymi umiejętnościami, które mogą zanikać tylko na bardzo późnych etapach choroby [55]. GT koncentruje się na pamięci proceduralnej lub pamięci niedeklaratywnej, która jest związana z ucieleśnionym uczeniem się, jak rzeczy są wykonywane, poprzez wybór, wykorzystanie, przechowywanie i przywoływanie umiejętności percepcyjnych, poznawczych i motorycznych [51]. Ten poziom proceduralny powinien być priorytetem w procesie terapeutycznym podczas pracy z PWD i generalnie w celu promowania długoterminowej zmiany. Terapeuci Gestalt pracują nad dostrojeniem do ruchu, ekspresji mimicznej, postawy, tonu głosu, afektywnej treści komunikacji i wspieraniem trudnych emocji, które pojawiają się w polu relacyjnym z pacjentem [56]. Koncentrując się na znaczeniu adaptacji osoby do nowej sytuacji (neurologicznej, emocjonalnej i społecznej), terapeuci Gestalt pomagają pacjentowi tworzyć nowe reakcje na zmieniające się środowisko, zajmując się w ten sposób społecznym wymiarem choroby [54] poprzez wspieranie zasobów, zamiast zajmować się tym, co nie działa i nieustannymi stratami. Zmieniające się środowisko dla PWD odnosi się nie tylko do świata zewnętrznego, ale także do ich doświadczenia siebie, w odniesieniu do zmian i wyzwań, jakie niesie ze sobą demencja, co zwiększa poziom złożoności w pracy z tymi pacjentami.

Biorąc pod uwagę cele tego badania, istotne jest również zdefiniowanie depresji w GT, która jest postrzegana z perspektywy fenomenologicznej i estetycznej [57]. GT oferuje oryginalną próbę przeformułowania depresji w kategoriach doświadczania „kontaktu” ze środowiskiem. „Kontakt” w GT to zdolność do interakcji ze środowiskiem w celu zaspokojenia potrzeby. GT łączy depresję z pięcioma wymiarami, związanymi z polem organizm/środowisko, które zaobserwowano jako współwystępujące zarówno u klienta, jak i terapeuty: (1) depresja jest uważana za brak połączenia ze środowiskiem; (2) doświadczenie depresyjne jest postrzegane jako rezygnacja z pragnienia bycia chcianym, a nie jako związane z frustracją z powodu niespełnionych pragnień z przeszłości; (3) depresja jest postrzegana jako niezdolność do przekraczania siebie; (4) depresja jest konceptualizowana jako brak nadziei, a nie brak szczęścia; (5) depresja wskazuje na niezdolność do odczuwania siebie – od poziomu doznań cielesnych do poziomu emocjonalnego [58].

Skuteczność GT w leczeniu depresji została poparta niewielką liczbą badań, z których jedno dotyczyło pacjentów geriatrycznych z depresją i lękiem [54,59]. W rzeczywistości, pomimo potencjalnej skuteczności tego podejścia, nadal istnieje luka w badaniach nad stosowaniem GT u PWD i osób z objawami depresji.

Doświadczeniowe, kreatywne i elastyczne aspekty GT mogą zapewnić unikalny sposób pracy terapeutycznej z PWD ze względu na skupienie się na niewerbalnej części doświadczenia, rezydualnych zdolnościach osoby oraz wykorzystaniu ruchu ciała i sztuki jako środków komunikacji, co może znacząco ułatwić zaangażowanie w osiągnięcie celów terapeutycznych.

GT może zaoferować sposób pracy z PWD i depresją, który może łatwo obejmować dostęp do innych form wsparcia i działań, nie tylko w sposób konwersacyjny, ale także praktyczny. Kreatywna elastyczność ukryta w tym podejściu pozwala terapeucie i pacjentowi wspólnie opracować ścieżkę terapeutyczną, którą można rozszerzyć na świat zewnętrzny, wychodząc w ten sposób poza ściany gabinetu terapeutycznego. Na przykład mogą uzgodnić, że w ramach terapii będą uczestniczyć w grupie spacerowej lub wspólnie wybrać się na wycieczkę autobusową.

1.4. Wybór modelu badawczego: Projekt eksperymentalny pojedynczego przypadku (Single-Case Experimental Design)

Literatura naukowa dostarcza wielu dowodów na to, że niefarmakologiczne interwencje są najlepszym wyborem w leczeniu psychologicznych i behawioralnych objawów demencji, w tym depresji [60,61]. Farmakoterapia depresji w demencji ma niejasne wyniki, a leki przeciwdepresyjne mogą przyspieszać postęp demencji [62-64]. Terapie psychologiczne, w szczególności terapia poznawczo-behawioralna (CBT), należą do najbardziej udokumentowanych metod leczenia depresji w demencji [65].

W systematycznym przeglądzie badań Cheston i Ivanecka [66] podkreślają, że istnieją słabe dowody na skuteczność psychoterapii w leczeniu objawów pozapoznawczych u pacjentów z demencją. Autorzy stwierdzają, że podręcznikowe interwencje, takie jak CBT, są najlepiej udokumentowane, ponieważ leczenie można zmierzyć za pomocą modelu RCT, jednak RCT mają istotne ograniczenia w badaniach nad psychoterapią. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne [67] stwierdza, że projekt pojedynczego przypadku szeregu czasowego (SCTS) może być równie ważny jak RCT. Co więcej, eksperymentalne projekty pojedynczych przypadków (SCED) mogą zapewnić wysokiej jakości badania dla małych heterogenicznych grup w warunkach klinicznych, pozwalając skupić się na unikalnych potrzebach pacjentów [68], a nie na zestawie określonych technik. Powszechnie wiadomo, że demencja wpływa na każdą osobę w inny sposób; dlatego kluczowe jest przyjęcie podejścia skoncentrowanego na osobie w opiece nad osobami z demencją i dostosowanie leczenia psychoterapeutycznego do potrzeb i sposobu funkcjonowania każdego pacjenta. Psychoterapia Gestalt może być elastycznym i skoncentrowanym na użytkowniku podejściem, które z wyżej wymienionych powodów może okazać się skuteczne w leczeniu depresji w demencji. Biorąc pod uwagę cechy GT przedstawione powyżej, SCED wydają się być najlepszym rodzajem badania do pomiaru skuteczności podejścia Gestalt.

1.5 Proponowane cele i założenia badawcze

Ogólnym celem badania jest ustalenie, czy GT jest skuteczną metodą leczenia depresji u osób z PWD.

Szczegółowe cele badania są następujące:

– ocena, czy istnieje poprawa przed/po, a jeśli tak, to jak duża ona jest (istotność kliniczna), zgodnie ze wskaźnikami zmiennych rezultatu, a także czy można ją przypisać interwencji terapeutycznej

– ocena, czy uczestnicy badania cierpią z powodu samotności

– ocena, czy samotność jest łagodzona przez regularny kontakt z terapeutą

– ocena, czy regularny kontakt z terapeutą wpływa na poziom depresji

– ocena, czy kliniczna poprawa objawów depresji ma pośredni wpływ na poziom obciążenia opiekunów rodzinnych

– ocena, czy poprawa kliniczna ma pośredni wpływ na wzajemność relacji między pacjentem a opiekunem rodzinnym.

Aby osiągnąć te cele, należy odpowiedzieć na następujące pytania badawcze:

1. Czy nastąpiła poprawa przed rozpoczęciem/po zakończeniu leczenia?

2. Jeśli odpowiedź na pytanie 1 jest twierdząca, czy zmiana jest istotna klinicznie (zmniejszenie objawów o 50%)?

3. Jeśli samotność jest czynnikiem, czy poprawa wynika wyłącznie z kontaktu społecznego z terapeutą? Lub – 

4. Czy poprawę można przypisać interwencji terapeutycznej?

5. Czy poprawa stanu pacjenta może mieć również wpływ na obciążenie opiekuna i poziom wzajemności?

Badacze postawili hipotezę, że: objawy depresji poprawią się po leczeniu GT, a poprawa zostanie utrzymana w trakcie dalszych etapów badania; poziom samotności, jeśli jest czynnikiem, może się zmniejszyć po leczeniu i pozostać taki w trakcie dalszych etapów badania; zmniejszenie się objawów jest związane z leczeniem GT; poziom obciążenia opiekuna rodzinnego zmniejszy się, podczas gdy wzajemność w relacji wzrośnie wraz z redukcją nasilenia depresji u PWD.

  1. Materiały i metody

2.1. Projekt badawczy

Jak wyjaśniono wcześniej, do celów badania zostanie wykorzystany projekt eksperymentalny pojedynczego przypadku ABA.

Metoda badawcza jest podzielona na trzy fazy: okres bazowy „A” trwający dwa tygodnie między sesją diagnostyczną „0” a początkową sesją psychoterapii; okres interwencji „B” obejmujący co najmniej osiem sesji GT; okres monitorowania „A” trwający sześć miesięcy po zakończeniu interwencji, z pomiarami na ostatniej sesji, po dwóch tygodniach i sześciu miesiącach. Uściślając, w odniesieniu do gromadzenia danych, w każdej fazie będą miały miejsce następujące działania: A – w punkcie wyjściowym, pomiary wyników będą przeprowadzane na sesji „0”, a dolegliwości docelowe (TC) będą rejestrowane codziennie przez kolejne dwa tygodnie; B – w fazie interwencji, dolegliwości docelowe będą uzupełniane codziennie; A – w fazie obserwacji, uczestnicy będą kontynuować codzienną ocenę przez kolejne dwa tygodnie, podczas gdy pomiary wyników będą przeprowadzane na sesji końcowej, tj. w drugim i dwudziestym czwartym tygodniu (rysunek 1).

Obraz zawierający tekst, Czcionka, numer, zrzut ekranu Opis wygenerowany automatycznie

2.2. Warunki badania i interwencja

Interwencja będzie składać się z indywidualnych sesji GT, prowadzonych co tydzień przez godzinę zegarową każda. Minimalna liczba sesji to osiem, podczas gdy maksymalna liczba będzie rejestrowana w zależności od indywidualnych potrzeb uczestników z demencją.

Interwencja będzie prowadzona w warunkach psychoterapeutycznych, zapewnianych przez publiczne kliniki zdrowia lub prywatne ośrodki terapeutyczne.

Uczestnicy otrzymają arkusz informacyjny opisujący cel i procedurę badania oraz zostaną poproszeni o podpisanie formularza zgody na gromadzenie danych i leczenie. Zapewniona zostanie pełna anonimowość osób biorących udział w leczeniu, zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych (2016/679) [69] i krajowymi przepisami dotyczącymi prywatności danych wrażliwych i związanych ze zdrowiem, obowiązującymi obecnie we Włoszech i Meksyku. Protokół badania zostanie przedłożony właściwym komisjom etycznym.

2.3. Próba i nabór

Proces naboru obejmie dwie grupy uczestników: 6 psychoterapeutów Gestalt i 12 PWD cierpiących na depresję, odpowiednio 6 we Włoszech i 6 w Meksyku. Wielkość próby została wybrana na podstawie zaleceń dotyczących SCED w GT, które stwierdzają, że liczba od 4 do 10 przypadków może dać badaniu międzynarodową walidację skuteczności metody dla określonego rodzaju problemu [70]. W przypadku tego badania liczba ta jest nieco wyższa, aby uwzględnić wskaźnik rezygnacji wynoszący 20-30%. Zgodnie z powyższym, badacze zdecydowali się na jak najbardziej inkluzywne podejście, mając na celu dwojaki cel: danie szansy na leczenie pacjentom z różnymi rodzajami demencji (tj. ze względu na współczucie) i obserwowanie jego wpływu na nich (tj. ze względu na zainteresowanie badawcze).

Aby wziąć udział w badaniu, PWD będą musieli: (a) przedstawić dowód formalnej diagnozy postawionej przez lekarza medycyny, tj. neurologa, geriatrę lub psychiatrę; (b) mieć kliniczną ocenę demencji – sumę punktów (CDR-SOB) na poziomie 3-4 (bardzo łagodna demencja) lub 4,5-9 (łagodna demencja) [71]; (c) być w stanie zaangażować się w terapię; (d) wykazywać objawy łagodnej depresji, tj. geriatrycznej skali depresji (GDS) 10-19 [72] i/lub lęku (podskala lęku inwentarza neuropsychiatrycznego, NPI-A 4 [73]); (e) utrzymywać leczenie psychofarmakologiczne podczas badania; (f) mieszkać w społeczności.

Kryteria wykluczenia to: (a) diagnoza/objawy demencji w stadium umiarkowanie ciężkim (podana przez specjalistę medycznego) lub wynik CDR-SOB 9,5-18; (b) przejawianie trudnych zachowań, urojeń lub objawów psychotycznych lub dużej depresji (wynik GDS między 20-30); (c) wysoki poziom ryzyka i kwestie związane z ochroną; (d) równoległa terapia/interwencja dla tej samej docelowej dolegliwości (np. grupy psychoedukacyjne); (e) zmiany w leczeniu psychofarmakologicznym podczas badania; (f) przyjęcie do szpitala/opieki domowej.

Włączeni psychoterapeuci Gestalt będą musieli: (a) wyrazić zgodę na udział, być nagrywani podczas sesji i wypełniać kwestionariusze; (b) być licencjonowanymi psychoterapeutami Gestalt, z wcześniejszym doświadczeniem w pracy z PWD; (c) mieć dostęp do superwizji z superwizorem Gestalt.

PWD będą rekrutowani za pośrednictwem publicznych klinik zdrowia we Włoszech i Meksyku. Zespół badawczy skontaktuje się z ośrodkami zdrowia z prośbą o poinformowanie kwalifikujących się pacjentów (zgodnie z oceną ich lekarza specjalisty) o badaniu; potencjalni uczestnicy mogą następnie sami skontaktować się z zespołem lub wyrazić zgodę na przekazanie swoich danych kontaktowych badaczowi. Nabór będzie prowadzony przez psychoterapeutów Gestalt, którzy są również psychologami klinicznymi z doświadczeniem w dziedzinie neuropsychologii i demencji. Psychoterapeuci Gestalt będą rekrutowani za pośrednictwem krajowych organizacji zawodowych.

2.4. Środki i narzędzia gromadzenia danych

Ogólnie rzecz biorąc, dane będą gromadzone za pomocą kwestionariuszy i nagrań audio/wideo. Mierniki wyników będą gromadzić dane ilościowe dotyczące objawów, jakości życia, poziomu samotności, obciążenia opiekunów rodzinnych i wzajemności i będą podawane podczas sesji „0”, podczas sesji końcowej i obserwacji (tydzień 2 i tydzień 24), podczas gdy dolegliwości docelowe (TC) będą powtarzane codziennie i wykorzystywane do analizy szeregów czasowych. Wszystkie miary i związane z nimi punkty czasowe są przedstawione w Tabeli 1 i opisane poniżej.

Kwestionariusz Inwentarza Neuropsychiatrycznego (NPI) został opracowany przez Cummings i wsp. [73] i zwalidowany przez Binetti i wsp. [74] dla populacji włoskiej oraz przez Zepeda i wsp. [75] dla populacji meksykańskiej. Mierzy on objawy behawioralne związane z demencją, oceniając dwanaście subdomen: urojenia, halucynacje, pobudzenie/agresję, depresję/dysforię, lęk, pobudzenie/euforię, apatię/obojętność, rozhamowanie, drażliwość/labilność, zaburzenia ruchowe, zachowania nocne oraz apetyt/jedzenie. Dodatkowo do pomiaru psychologicznego wpływu objawów neuropsychiatrycznych na opiekunów rodzinnych dołączono skalę dystresu opiekuna [76]. Wynik lęku NPI (NPI-A) zostanie wykorzystany do oceny poziomu lęku uczestników przed leczeniem / po zakończeniu leczenia. Test ma dobrą spójność wewnętrzną, trafność treściową i rzetelność między badaczami/test-retest.

Obraz zawierający tekst, menu, dokument, zrzut ekranu Opis wygenerowany automatycznie

Kliniczna ocena demencji (CDR) to wielowymiarowe narzędzie, które mierzy poziom zaburzeń poznawczych i funkcjonalnych z punktu widzenia pacjenta i osoby towarzyszącej. Informacje zbierane są za pomocą niezależnych, częściowo ustrukturyzowanych wywiadów. Oceniane domeny obejmują: pamięć, orientację, osąd i rozwiązywanie problemów, sprawy społeczne, dom i hobby oraz opiekę osobistą. Wynik waha się od braku upośledzenia do ciężkiej demencji w pięciostopniowej skali. Na potrzeby tego projektu wykorzystana zostanie metoda punktacji „suma pól” (SOB): wyniki każdego pola domeny są sumowane, co daje możliwość rozróżnienia między bardzo łagodną (3-4) i łagodną demencją (4,5-9). CDR jest szeroko stosowany w badaniach naukowych ze względu na jego ugruntowaną trafność i rzetelność [77,78]; dodatkowo metoda CDR-SOB uzyskała dobrą wiarygodność [71,79] i renomowane wykorzystanie jej wskaźników nasilenia w badaniach terapeutycznych [80]. W tym badaniu CDR zostanie wykorzystany do oceny poziomu demencji na etapie rekrutacji, a następnie do obserwacji naturalnej progresji demencji, jako zmiennej zakłócającej podczas monitorowania.

Skala depresji geriatrycznej (GDS) to narzędzie przesiewowe składające się z 30-punktowego kwestionariusza do pomiaru objawów depresji u osób starszych. Jego punkt odcięcia wynosi 9/30, a łagodna depresja waha się między 10-19, podczas gdy ciężka depresja między 20-30. Jest on szeroko stosowany w badaniach i warunkach klinicznych ze względu na jego czułość (92%) i swoistość (89%). GDS wydaje się niezawodny w wykrywaniu depresji w łagodnej do umiarkowanej demencji, w zależności od poziomu wglądu osoby; dlatego też wymaga ostrożności w stosowaniu [72].

Dzienny formularz dolegliwości docelowych (TC) [81] to współtworzona miara samoopisowa obejmująca trzy główne kwestie idiosynkratyczne i jedną pozycję dotyczącą ogólnego samopoczucia. Pozycje są identyfikowane wspólnie z terapeutą podczas sesji „0”, a następnie oceniane codziennie w skali Likerta od 1 do 10, gdzie 1 oznacza „w ogóle mi to nie przeszkadza”, a 10 oznacza „nie mogłoby być gorzej”. Każda skarga powinna być konkretna, mierzalna/kwantyfikowalna, częsta, stabilna bez leczenia, względnie niezależna od siebie, specyficzna i sformułowana negatywnie. Główna instrukcja, która pomaga zidentyfikować i ocenić docelowe skargi, brzmi: „Zapisz maksymalnie trzy obawy, które doprowadziły Cię do terapii. Zakreśl kółkiem liczbę, która najlepiej odzwierciedla Twój osobisty stopień dyskomfortu wynikający z każdej z nich”. Poprawa w zakresie oceny globalnej i dolegliwości docelowych korelowała ze sobą na poziomie 0,71 [82], a rzetelność testu-retestu wynosiła 0,76 [83].

Skala samotności Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles wersja 3 (UCLA-LS3) to 20-punktowy kwestionariusz samoopisowy, szeroko stosowany do pomiaru subiektywnego poczucia samotności i izolacji społecznej w różnych populacjach, w tym u osób starszych i osób z demencją. UCLA-LS3 ma ugruntowaną trafność i rzetelność w różnych językach, w tym włoskim i hiszpańskim [84-86]. Skala zostanie wykorzystana do oceny, czy samotność jest obecnym czynnikiem i do zaobserwowania, czy regularny kontakt z terapeutą, a nie leczenie, może wpływać na tę drugorzędną zmienną, a tym samym na poziom depresji (zmienna pierwotna).

Skala jakości życia w chorobie Alzheimera (QOL-AD) jest narzędziem samoopisowym dla osób z PWD i ich reprezentantów/opiekunów, opartym na 13 pozycjach z wielu dziedzin, w tym zdrowia fizycznego, nastroju, małżeństwa i zabawy. QOL-AD ma doskonałą spójność wewnętrzną i rzetelność międzyosobową, a także dobrą trafność kryterialną i konstrukcyjną [87].

Powszechne narzędzie oceny ad hoc to kwestionariusz mający na celu uzyskanie informacji na temat poziomu opieki wymaganej przez PWD. Jest to idiosynkratyczne i niewystandaryzowane narzędzie, zawierające pytania, takie jak tygodniowa liczba godzin opieki oraz rodzaj formalnego lub nieformalnego wsparcia.

Inwentarz obciążenia Zarit (ZBI) mierzy poziom obciążenia opiekuna i jest szeroko stosowany w badaniach nad demencją ze względu na jego dobrą trafność i wewnętrzną spójność (współczynnik alfa Cronbacha wynoszący 0,92) [88,89]. Zmieniona wersja zawiera 22 pozycje, z których każda jest oceniana na pięciostopniowej skali od 0 (nigdy) do 4 (prawie zawsze). Zapewnia ona całkowity wynik; niedawno autor zidentyfikował subdomeny i powiązane wyniki przy użyciu metody mapowania pojęć. Poddomenami są: obciążenie w związku, dobrostan emocjonalny, życie społeczne i rodzinne, finanse, utrata kontroli nad własnym życiem (skalowanie i punktacja wersja 6.0 [90]).

Skala wzajemności [91] jest kwestionariuszem samoopisowym, który mierzy konstrukt wzajemności, zgodnie z definicją autorów: „pozytywną jakość relacji między opiekunem a podopiecznym” (s. 376). Skala składa się z 15 pozycji, podzielonych na poddomeny (miłość, wspólne przyjemne czynności, wspólne wartości i wzajemność), ocenianych na pięciostopniowej skali od 0 (wcale) do 4 (bardzo dużo). Wysokie wyniki wskazują na wysoką wzajemność, co wiąże się ze zmniejszonym stresem opiekuna [91-93] i mniejszym obciążeniem opiekuna [94].

Clinical outcomes in routine evaluation-outcome measure (CORE-OM) to 34-itemowa samoopisowa miara cierpienia psychicznego, obejmująca cztery domeny: samopoczucie, objawy, funkcjonowanie i ryzyko [95]. CORE-OM jest szeroko stosowany w badaniach psychoterapeutycznych i klinicznych ze względu na dobrą rzetelność i stabilność test-retest [96]. Badanie przeprowadzone na populacji osób starszych wykazało, że narzędzie może być stosowane u osób z łagodnymi trudnościami poznawczymi i zaleciło stosowanie punktów odcięcia, zidentyfikowanych w tym ostatnim badaniu, ze względu na ryzyko wyników fałszywie dodatnich [97].

Skala wierności terapii Gestalt (GTFS) [98] to 25-itemowe narzędzie oceniające wierność podejścia terapeutycznego na 25-minutowym nagraniu wideo z sesji GT. Nagrania wideo są losowo wybierane pod koniec pierwszego leczenia, a zewnętrzni oceniający sprawdzają, czy leczenie jest zgodne z Gestalt, czy nie, oceniając każdy element za pomocą wskaźnika „tak” lub „nie”. W przypadku, gdy interwencja spadnie poniżej wyniku odcięcia 11, terapeuta zostanie wykluczony z badania, a interwencja zostanie uznana za nieważną dla celów tego badania.

2.5 Analiza danych

Zmienne ciągłe będą analizowane i raportowane jako średnia SD (odchylenie standardowe) lub mediana i IQR (zakres międzykwartylowy), na podstawie ich rozkładu (ocenianego za pomocą testu Shapiro-Wilka). Zmienne dyskretne będą zgłaszane jako częstotliwości bezwzględne i procenty.

W celu oceny jakiejkolwiek poprawy przed/po (od stanu wyjściowego do obserwacji: na ostatniej sesji, po dwóch tygodniach i 24 tygodniach po zakończeniu leczenia) w głównych wynikach, tj. objawach depresji i lęku (GDS; NPI-A), jakości życia (QOL-AD) i wyniku terapii (CORE-OM), zostaną przeprowadzone trzy rodzaje analiz: (a) analiza wizualna, porównująca wyniki w zakresie dolegliwości docelowych (TC) podczas trzech faz; (b) średnia różnica od wartości wyjściowej do obserwacji badana za pomocą sparowanego testu t lub testu U Manna-Whitneya, zgodnie z rozkładem zmiennej wynikowej [99]; (c) średnia redukcja wartości wyjściowej (MBLR) w celu uzyskania wielkości efektu dla projektów pojedynczych przypadków [100-102], w następujący sposób:

MBLR = (średnia z fazy wyjściowej – średnia z fazy obserwacji) x 100/średnia z fazy wyjściowej. (1)

Ta sama procedura zostanie zastosowana do wyniku wtórnego, tj. samotności. Dodatkowo, dane zebrane od opiekunów rodzinnych (tj. wersja rodzinna QOL-AD, skala obciążenia opiekuna i skala wzajemności) podczas trzech faz badania zostaną porównane z wynikami badanych, w celu oceny pośrednich skutków leczenia, za pomocą współczynników korelacji Pearsona lub Spearmana, w zależności od przypadku.

Ślepi sędziowie ocenią wierność podejścia, oceniając niewielką próbkę sesji za pomocą GTFS.

Dwustronna wartość p < 0,05 zostanie uznana za istotną. Dane będą analizowane przy użyciu SPSS for Windows V24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) i Simulation Modeling Analysis (SMA) forWindows V07.30.20 (ClinicalResearcher, Jeff Borckardt, Medical University of South Carolina).

3. Omówienie

Depresję w demencji można leczyć za pomocą interwencji psychospołecznych, przy czym psychoterapia jest częścią tej kategorii. Każde podejście terapeutyczne stosowane w pracy z osobami z otępieniem powinno być elastyczne, skoncentrowane na osobie i kreatywne, aby zaspokoić potrzeby danej osoby, co zostało dobrze podkreślone przez Kitwooda i jego zwolenników [103,104]. Te cechy są istotne w GT i świadczą o przydatności tego podejścia do pracy z tą populacją.

Projekt tego badania opierał się głównie na wskazówkach dotyczących rozwoju SCED w GT, zgodnie z zaleceniami autorów GT z doświadczeniem w badaniach [70,105]. Cel obserwowania skuteczności podejścia został wzbogacony o uwzględnienie kontekstu doświadczenia funkcjonowania z demencją, które nieuchronnie obejmuje nieformalnych opiekunów, będących często członkami rodziny. W związku z tym korzyści płynące z leczenia GT powinny być również obserwowane z perspektywy głównego opiekuna rodzinnego. Ten dodatkowy aspekt jest zgodny z zasadą pola GT, tj. że ucieleśnione uczenie się z terapeutycznego „tańca” może wywołać adaptacje relacyjne (nowy taniec) w systemie rodzinnym.

Zapewnienie wsparcia psychoterapeutycznego od najwcześniejszych etapów demencji pozwala pacjentom radzić sobie z chorobą od samego początku, integrując ją z ich życiem i stając się protagonistami przyszłych wyborów terapeutycznych. Reakcja żałoby, wraz z kryzysem emocjonalnym, który może obejmować depresję, może być doświadczana od momentu diagnozy [106], jako odpowiedź na nią, lub nawet przed diagnozą [107], gdy życie osoby zaczyna być dotknięte początkowymi objawami demencji. Wsparcie otrzymane w ramach interwencji psychoterapeutycznej może pomóc osobie w radzeniu sobie ze stratami, w celu tworzenia ciągłych nowych adaptacji. Holistyczne podejście GT umożliwia podjęcie działań wspierających fizjologiczne, emocjonalne i poznawcze podstawy pacjenta, które mogą zostać zakłócone przez demencję.

Oczekuje się, że wyniki uzyskane z tych badań mogą dostarczyć istotnych danych potwierdzających wpływ interwencji między poprawą przed i po, a także to, czy zaobserwowane zmiany są istotne klinicznie. Możliwe będzie dokonanie weryfikacji związku tych zmian z pracą terapeutyczną Gestalt.

W wyniku badanej interwencji można zaobserwować pośredni jej wpływ na opiekunów rodzinnych, który może przejawiać się zmniejszeniem poziomu ich stresu lub obciążenia emocjonalnego, a w konsekwencji poprawą relacji z osobami, którymi się opiekują.

Porównanie statystyczne wzmacnia obecne, oparte na dowodach badanie skuteczności GT z osobami w takich okolicznościach i otwiera całe pole do pracy i możliwości podejmowania przyszłych badań.

4. Ograniczenia i wyzwania związane z protokołem badawczym

Projekt został opracowany przed rozpoczęciem pandemii COVID-19 i uwzględniał jedynie osobiste warunki terapii twarzą w twarz. Ponieważ nie wiemy, kiedy pandemia się zakończy i biorąc pod uwagę, że ten czas może nadejść za kilka lat, uwzględnienie tylko spotkań osobistych może być istotnym ograniczeniem. Z drugiej strony, tryb online może ograniczyć niektóre cenne aspekty GT, szczególnie w przypadku PWD, jeśli weźmiemy pod uwagę trudności poznawcze pacjentów, które już teraz implikują pewne ograniczenia. Ponadto osoby mieszkające we Włoszech i Meksyku zwykle otrzymują diagnozę w środkowym, jeśli nie późnym, stadium choroby, co oznacza, że będą doświadczać dalszych ograniczeń w korzystaniu z teleterapii i angażowaniu się w nią.

W odniesieniu do gromadzenia danych, dane jakościowe mogą stanowić wartość dodaną do danych ilościowych. Na tym etapie protokół obejmuje jedynie metodologię ilościową, która może zagwarantować rygor i powtarzalność. Ponieważ sesje terapeutyczne będą nagrywane na wideo, może istnieć możliwość dalszej analizy treści spotkań (za zgodą uczestników) w ramach wtórnego projektu badawczego.

Zastosowanie protokołu może napotkać pewne wyzwania. Po pierwsze, nie ma wielu usług dla PWD, które oferują psychoterapię; w związku z tym nie ma dużej liczby specjalistów z doświadczeniem w dziedzinie demencji. Dodatkowo, społeczność psychoterapeutów Gestalt nie jest tak duża, jak w przypadku innych podejść, takich jak psychoanaliza i terapie poznawczo-behawioralne, więc znalezienie psychoterapeutów Gestalt z doświadczeniem w demencji może być jeszcze trudniejsze. Innym wyzwaniem, które może mieć wpływ na nabór, może być stygmatyzacja związana z posiadaniem problemów psychologicznych (szczególnie obecna w obecnej kohorcie osób starszych), ponieważ dodaje się do stygmatyzujących obrazów związanych z demencją; razem te wyzwania mogą utrudniać akceptację potrzeby pomocy. Wreszcie, brak publicznej opieki zdrowotnej dla PWD oznacza, że w obu krajach istnieje niewielka dostępność bezpłatnych świadczeń psychoterapeutycznych. Dlatego zastosowanie tego protokołu będzie zależeć od uzyskania dotacji i / lub wolontaryjnej pracy zaangażowanych specjalistów.

5. Wnioski

Celem badania jest obserwacja potencjału GT jako skutecznej interwencji w pracy z PWD i objawami depresji. Naukowa solidność metodologii SCED pozwoli na uzyskanie wiarygodnych wyników, które, jak wierzymy, potwierdzą skuteczność GT w badanej populacji. Szczegółowe raportowanie protokołu może wspierać powtarzalność badań w innych krajach i środowiskach.

Wkład autorów: Konceptualizacja, A.M., R.B. i J.F.Á.Z.; metodologia, A.M., R.B., M.D.R. i J.F.Á.Z.; pisanie – przygotowanie oryginalnego projektu, A.M., R.B., J.F.Á.Z., M.S.L. i S.S.; pisanie – recenzja i edycja, A.M. i S.S.; zarządzanie projektem, A.M. Wszyscy autorzy przeczytali i zgodzili się na opublikowaną wersję manuskryptu.

Finansowanie: Opracowanie tego protokołu było wspierane przez finansowanie Ricerca Corrente z włoskiego Ministerstwa Zdrowia dla IRCCS INRCA.

Oświadczenie Institutional Review Board: Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej i zostanie zatwierdzone przez właściwą komisję etyczną. Oświadczenie o świadomej zgodzie: Świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich uczestników biorących udział w badaniu.

Podziękowania: Chcemy z góry podziękować wszystkim osobom żyjącym z demencją i członkom ich rodzin, którzy będą uczestniczyć i wspierać udział w badaniu. Szczególne podziękowania kierujemy do Pablo Herrera Salinas za jego wielką pomoc w opracowaniu projektu badania.

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Bibliografia

  1. World Health Organization. Global Status Report on the Public Health Response to Dementia; WHO: Geneva, Switzerland, 2021; pp. 2–5.
  2. Hugo, J.; Ganguli, M. Dementia and cognitive impairment: Epidemiology, diagnosis, and treatment. Clin. Geriatr Med. 2014, 30, 421–442. [CrossRef]
  1. Sjöberg, L.; Karlsson, B.; Atti, A.R.; Skoog, I.; Fratiglioni, L.; Wang, H.X. Prevalence of depression: Comparisons of different depression definitions in population-based samples of older adults. J. Affect. Disord. 2017, 221, 123–131. [CrossRef]
  2. Sexton, C.E.; Mackay, C.E.; Ebmeier, K.P. A Systematic Review and Meta-Analysis of Magnetic Resonance Imaging Studies in Late-Life Depression. Am. J. Geriatr. Psychiatry 2013, 21, 184–195. [CrossRef]
  1. Alexopoulos, G.S. Depression in the elderly. Lancet 2005, 365, 1961–1970. [CrossRef]
  1. Butters, M.A.; Young, J.B.; Lopez, O.; Aizenstein, H.J.; Mulsant, B.H.; Reynolds, C.F., 3rd; DeKosky, S.T.; Becker, J.T. Pathways linking late-life depression to persistent cognitive impairment and dementia. Dialogues Clin. Neurosci. 2008, 10, 345–357. [CrossRef]
  2. Sierksma, A.S.; van den Hove, D.L.; Steinbusch, H.W.; Prickaerts, J. Major depression, cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease: Is there a link? Eur. J. Pharmacol. 2010, 626, 72–82. [CrossRef] 
  3. Wolkowitz, O.M.; Epel, E.S.; Reus, V.I.; Mellon, S.H. Depression gets old fast: Do stress and depression accelerate cell aging? Depress Anxiety 2010, 27, 327–338. [CrossRef]
  4. Dotson, V.M.; Beydoun, M.A.; Zonderman, A.B. Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment. Neurology 2010, 75, 27–34. [CrossRef]
  5. Borza, T.; Engedal, K.; Bergh, S.; Selbæk, G. Older people with depression—A three-year follow-up. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2019, 139. [CrossRef]
  6. Oh, D.J.; Han, J.W.; Bae, J.B.; Kim, T.H.; Kwak, K.P.; Kim, B.J.; Kim, S.G.; Kim, J.L.; Moon, S.W.; Park, J.H.; et al. Chronic subsyndromal depression and risk of dementia in older adults. Tidsskr. Nor. Legeforen. 2021, 55, 809–816. [CrossRef]

12. Kuring, J.K.; Mathias, J.L.; Ward, L. Prevalence of Depression, Anxiety and PTSD in People with Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychol. Rev. 2018, 28, 393–416. [CrossRef] [PubMed]

  1. Park, J.H.; Lee, S.B.; Lee, T.J.; Lee, D.Y.; Jhoo, J.H.; Youn, J.C.; Choo, I.H.; Choi, E.A.; Jeong, J.W.; Choe, J.Y.; et al. Depression in vascular dementia is quantitatively and qualitatively different from depression in Alzheimer’s disease. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2007, 23, 67–73. [CrossRef] [PubMed]
  2. Ballard, C.; Neill, D.; O’Brien, J.; McKeith, I.G.; Ince, P.; Perry, R. Anxiety, depression and psychosis in vascular dementia: Prevalence and associations. J. Affect. Disord. 2000, 59, 97–106. [CrossRef]
  3. Zubenko, G.S.; Zubenko, W.N.; McPherson, S.; Spoor, E.; Marin, D.B.; Farlow, M.R.; Smith, G.E.; Geda, Y.E.; Cummings, J.L.; Petersen, R.C.; et al. A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer’s disease. Am. J. Psychiatry 2003, 160, 857–866. [CrossRef]
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition: DSM-5; American Psychiatric Publishing: Washington, DC, USA, 2013.
  1. Burke, A.D.; Goldfarb, D.; Bollam, P.; Khokher, S. Diagnosing and Treating Depression in Patients with Alzheimer’s Disease. Neurol. Ther. 2019, 8, 325–350. [CrossRef]
  2. Harrison, K.L.; Ritchie, C.S.; Patel, K.; Hunt, L.J.; Covinsky, K.E.; Yaffe, K.; Smith, A.K. Care Settings and Clinical Characteristics of Older Adults with Moderately Severe Dementia. J. Am. Geriatr. Soc. 2019, 67, 1907–1912. [CrossRef]
  3. Aalten, P.; Jolles, J.; de Vugt, M.E.; Verhey, F.R. The influence of neuropsychological functioning on neuropsychiatric problems in dementia. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2007, 19, 50–56. [CrossRef]
  1. Dourado, M.C.; Laks, J. Psychological interventions for neuropsychiatric disturbances in mild and moderate Alzheimer’s disease: Current evidences and future directions. Curr. Alzheimer Res. 2016, 13, 1100–1101. [CrossRef]
  2. Coyle, C.E.; Dugan, E. Social isolation, loneliness and health among older adults. J. Aging Health 2012, 24, 1346–1363. [CrossRef]
  1. Evans, I.E.M.; Martyr, A.; Collins, R.; Brayne, C.; Clare, L. Social isolation and cognitive function in later life: A systematic review and meta-analysis. J. Alzheimer’s Dis. 2018, 70, S119–S144. [CrossRef]
  2. Kuiper, J.S.; Zuidersma, M.; Oude Voshaar, R.C.; Zuidema, S.U.; van den Heuvel, E.R.; Stolk, R.P.; Smidt, N. Social relationships and risk of dementia: A systematic review and meta-analysis of longitudinal cohort studies. Ageing Res. Rev. 2015, 22, 39–57. [CrossRef] [PubMed] 
  3. Alzheimer’s Disease International. Overcoming the Stigma of Dementia. Available online: https://www.alz.co.uk/sites/default/files/pdfs/world-report-2012-summary-sheet.pdf (accessed on 1 September 2021).
  4. Werner, P.; Mittleman, M.S.; Goldstein, D.; Heinik, J. Family stigma and caregiver burden in Alzheimer’s disease. Gerontologist 2012, 52, 89–97. [CrossRef] [PubMed]
  1. Carers, U.K. Carers Manifesto. Available online: http://www.carersuk.org/for-professionals/policy/policy-library/carersmanifesto (accessed on 15 November 2017). Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 3260 14 of 16
  1. Bleijlevens, M.H.; Stolt, M.; Stephan, A.; Zabalegui, A.; Saks, K.; Sutcliffe, C.; Lethin, C.; Soto, M.E.; Zwakhalen, S.M. Right-TimePlaceCare Consortium. Changes in caregiver burden and health-related quality of life of informal caregivers of older people with Dementia: Evidence from the European RightTimePlaceCare prospective cohort study. J. Adv. Nurs. 2015, 71, 1378–1391. [CrossRef] [PubMed]
  1. Wilks, S.E.; Croom, B. Perceived stress and resilience in Alzheimer’s disease caregivers: Testing moderation and mediation models of social support. Aging Ment. Health 2008, 12, 357–365. [CrossRef] [PubMed]
  2. Mouton, C.P.; Haas, A.; Karmarkar, A.; Kuo, Y.F.; Ottenbacher, K. Elder abuse and mistreatment: Results from medicare claims data. J. Elder Abus. Negl. 2019, 31, 263–280. [CrossRef] [PubMed]
  1. Max,W.;Webber, P.; Fox, P. Alzheimer’s Disease: The Unpaid Burden of Caring. J. Aging Health 1995, 7, 179–199. [CrossRef]
  2. Numbers, K.; Brodaty, H. The effects of the COVID-19 pandemic on people with dementia. Nat. Rev. Neurol. 2021, 17, 69–70. [CrossRef]
  1. Giebel, C.; Hanna, K.; Callaghan, S.; Cannon, J.; Butchard, S.; Shenton, J.; Komuravelli, A.; Limbert, S.; Tetlow, H.; Rogers, C.; et al. Navigating the new normal: Accessing community and institutionalised care for dementia during COVID-19. Aging Ment Health 2021, 28, 1–6. [CrossRef]
  1. Canevelli, M.; Valletta, M.; Toccaceli Blasi, M.; Remoli, G.; Sarti, G.; Nuti, F.; Sciancalepore, F.; Ruberti, E.; Cesari, M.; Bruno, G. Facing Dementia During the COVID-19 Outbreak. J. Am. Geriatr. Soc. 2020, 68, 1673–1676. [CrossRef]
  1. Azevedo, L.V.D.S.; Calandri, I.L.; Slachevsky, A.; Graviotto, H.G.; Vieira, M.C.S.; Andrade, C.B.; Rossetti, A.P.; Generoso, A.B.; Carmona, K.C.; Pinto, L.A.C.; et al. Impact of Social Isolation on People with Dementia and Their Family Caregivers. J. Alzheimer’s Dis. 2021, 81, 607–617. [CrossRef]
  1. Borelli,W.V.; Augustin, M.C.; de Oliveira, P.B.F.; Reggiani, L.C.; Bandeira-de-Mello, R.G.; Schumacher-Schuh, A.F.; Chaves, M.L.F.; Castilhos, R.M. Neuropsychiatric Symptoms in Patients with Dementia Associated with Increased Psychological Distress in Caregivers During the COVID-19 Pandemic. J. Alzheimer’s Dis. 2021, 80, 1705–1712. [CrossRef] [PubMed]

36. De Jesús Llibre-Rodríguez, J.; López, A.M.; Valhuerdi, A.; Guerra, M.; Llibre-Guerra, J.J.; Sánchez, Y.Y.; Bosch, R.; Zayas, T.; Moreno, C. Frailty, dependency and mortality predictors in a cohort of Cuban older adults, 2003–2011. MEDICC Rev. 2014, 16, 24–30. [CrossRef]

37. World Health Organization. Global Action Plan on the Public Health Response to Dementia 2017–2025; WHO: Geneva, Switzerland, 2017; pp. 2–3.

38. Alzheimer Europe. Dementia in Europe Yearbook 2019. In Estimating the Prevalence of Dementia in Europe; Alzheimer Europe: Luxemburg, 2019; pp. 54–55.

39. GBD 2016 Dementia Collaborators. Global, regional, and national burden of Alzheimer’s disease and other dementias, 1990–2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019, 18, 88–106. [CrossRef]

40. Berloto, S.; Notarnicola, E.; Perobelli, E.; Rotolo, A. Italy and the COVID-19 Long-Term Care Situation. Country Report in LTCcovid.org; International Long Term Care Policy Network; CPEC-LSE: London, UK, 2020.

41. Italian Alzheimer’s Disease Association and CENSIS Foundation (Associazione Italiana Malattia di Alzheimer and Fondanzione CENSIS). L’impatto Economico E Sociale Della Malattia Di Alzheimer: Rifare Il Punto Dopo 16 Anni; Fondazione CENSIS: Rome, Italy, 2016; p. 16.

42. Barbabella, F.; Poli, A.; Chiatti, C.; Pelliccia, L.; Pesaresi, F. The Compass of NNA: The State of the Art Based on Data. In Care of Non Self-Sufficient Older People in Italy, 6th Report, 2017–2018; NNA Network Non Autosufficienza, Ed.; Maggioli, S.p.A.: Sant’Arcangelo di Romagna, Italy, 2017; pp. 33–54.

43. Tidoli, R. Domicialirity. Care of Non Self-Sufficient Older People in Italy. 6th Report, 2017–2018; NNA Network Non Autosufficienza, Ed.; Maggioli, S.p.A.: Sant’Arcangelo di Romagna, Italy, 2017; pp. 77–100.

44. Costa, G. Private Assistants in the Italian Care System: Facts and Policies. Obs. Soc. Br. 2013, 14, 99–117. [CrossRef]

45. Alzheimer’s Disease International and Bupa. La Demencia en América: El Coste y la Prevalencia del Alzheimer y Otros Tipos de Demencia; ADI: London, UK, 2013; pp. 11–12.

46. Gutiérrez-Robledo, L.M.; Arrieta-Cruz, I. (Eds.) Plan de Acción Alzheimer y Otras Demencias, México 2014, 1st ed.; Instituto Nacional de Geriatría/Secretaría de Salud: Ciudad de México, México, 2014; pp. 49–62.

47. Gutiérrez-Robledo, L.M.; Arrieta-Cruz, I. Demencias en México: La necesidad de un Plan de Acción [Dementia in Mexico: The need for a National Alzheimer’s Plan]. Gac. Med. Mex. 2015, 151, 667–673.

48. Netuveli, G.; Blane, D. Quality of life in older ages. Br. Med. Bull. 2008, 85, 113–126. [CrossRef]

49. Lam, L.C.; Tam, C.W.; Chiu, H.F.; Lui, V.W. Depression and apathy Affect. functioning in community active subjects with questionable dementia and mild Alzheimer’s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2007, 22, 431–437. [CrossRef]

50. Starkstein, S.E.; Mizrahi, R. Depression in Alzheimer’s disease. Expert Rev. Neurother. 2006, 6, 887–895. [CrossRef]

51. Tønnesvang, J.; Sommer, U.; Hammink, J.; Sonne, M. Gestalt therapy and cognitive therapy-contrasts or complementarities? Psychotherapy 2010, 47, 586–602. [CrossRef]

52. Spagnuolo Lobb, M. The Now-for-Next in Psychotherapy: Gestalt Therapy Recounted in Post-Modern Society; Istituto di Gestalt HCC Italy Publ. Co.: Siracusa, Italy, 2013.

53. Spagnuolo Lobb, M. The Paradigm of Reciprocity: How to Radically Respect Spontaneity in Clinical Practice. Gestalt Rev. 2019, 23, 232–254. [CrossRef] Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 3260 15 of 16

54. Raffagnino, R. Gestalt Therapy Effectiveness: A Systematic Review of Empirical Evidence. Open J. Soc. Sci. 2019, 7, 66–83. [CrossRef]

55. Fuchs, T. Embodiment and personal identity in dementia. Med. Health Care Philos. 2020, 23, 665–676. [CrossRef] [PubMed]

56. Meulmeester, F. Risk of Psychopathology in Old Age. Gestalt Therapy in Clinical Practice: From Psychopathology to the Aesthetic of Contact; Francesetti, G., Gecele, M., Roubal, J., Eds.; Franco Angeli: Milan, Italy, 2013; pp. 281–294.

57. Spagnuolo Lobb, M.; Wheeler, G. Fundamentals and development of Gestalt Therapy in the contemporary context. Gestalt Rev. 2015, 19, 1–24.

58. Spagnuolo Lobb, M.; Garrety, A.; Iacono Isidoro, S. Gestalt Perspective on Depressive Experience: A Questionnaire on Some Phenomenological and Aesthetic Dimensions; (Research Protocol); Istituto di Gestalt HCC Italy: Siracusa, Italy, 2021.

59. Draghici, R. Experiential Psychotherapy in Geriatric Groups. Procedia Soc. Behav. Sci. 2011, 33, 979–983. [CrossRef]

60. Azermai, M.; Petrovic, M.; Elseviers, M.M.; Bourgeois, J.; Van Bortel, L.M.; Vander Stichele, R.H. Systematic appraisal of dementia guidelines for the management of behavioural and psychological symptoms. Ageing Res. Rev. 2012, 11, 78–86. [CrossRef]

61. de Oliveira, A.M.; Radanovic, M.; de Mello, P.C.; Buchain, P.C.; Vizzotto, A.D.; Celestino, D.L.; Stella, F.; Piersol, C.V.; Forlenza, O.V. Nonpharmacological Interventions to Reduce Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: A Systematic Review. Biomed Res. Int. 2015, 2015, 218980. [CrossRef]

62. Leyhe, T.; Reynolds, C.F.; Melcher, T.; Linnemann, C.; Klöppel, S.; Blennow, K.; Zetterberg, H.; Dubois, B.; Lista, S.; Hampel, H. A common challenge in older adults: Classification, overlap, and therapy of depression and dementia. Alzheimer’s. Dement. 2017, 13, 59–71. [CrossRef]

63. Moraros, J.; Nwankwo, C.; Patten, S.B.; Mousseau, D.D. The association of antidepressant drug usage with cognitive impairment or dementia, including Alzheimer disease: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2017, 34, 217–226. [CrossRef]

64. Leong, C. Antidepressants for depression in patients with dementia: A review of the literature. Consult Pharm. 2014, 29, 254–263. [CrossRef]

65. Orgeta, V.; Qazi, A.; Spector, A.; Orrell, M. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment: Systematic review and meta-analysis. Br. J. Psychiatry 2015, 207, 293–298. [CrossRef]

66. Cheston, R.; Ivanecka, A. Individual and group psychotherapy with people diagnosed with dementia: A systematic review of the literature. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2017, 32, 3–31. [CrossRef] [PubMed]

67. American Psychological Association. Evidence-based practice in psychology. Am. Psychol. 2006, 61, 271–285. [CrossRef] [PubMed]

68. Krasny-Pacini, A.; Evans, J. Single-case experimental designs to assess intervention effectiveness in rehabilitation: A practical guide. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2018, 61, 164–179. [CrossRef] [PubMed]

69. Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the Protection of Natural Persons with Regard to the Processing of Personal Data and on the Free Movement of Such Data, and Repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation). Available online: https://www.legislation.gov.uk/eur/2016/679/contents (accessed on 8 January 2022).

70. Herrera, P.; Brownell, P.; Roubal, J.; Mstibovskyi, I.; Glänzer, O. Progetto Gestaltico di Collaborazione Internazionale: Il Caso Singolo, Progetto di Ricerca con Serie Temporali. Manuale per Ricercatori; La Rosa, R., Tosi, S., Eds.; Istituto di Gestalt HCC Italy: Siracusa, Italy, 2020; pp. 1–24.

71. Burke, W.J.; Miller, J.P.; Rubin, E.H.; Morris, J.C.; Coben, L.A.; Duchek, J.; Wittels, I.G.; Berg, L. Reliability of the Washington University Clinical Dementia Rating. Arch. Neurol. 1988, 45, 31–32. [CrossRef] [PubMed]

72. Kørner, A.; Lauritzen, L.; Abelskov, K.; Gulmann, N.; Marie Brodersen, A.; Wedervang-Jensen, T.; Marie Kjeldgaard, K. The Geriatric Depression Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia. A validity study. Nord. J. Psychiatry 2006, 60, 360–364. [CrossRef]

73. Cummings, J.L.; Mega, M.; Gray, K.; Rosenberg-Thompson, S.; Carusi, D.A.; Gornbein, J. The Neuropsychiatric Inventory: Comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994, 44, 2308. [CrossRef]

74. Binetti, G.; Mega, M.S.; Magni, E.; Padovani, A.; Rozzini, L.; Bianchetti, A.; Cummings, J.; Trabucchi, M. Behavioral disorders in Alzheimer’s Disease: A transcultural perspective. Arch. Neurol. 1998, 55, 539–544. [CrossRef]

75. Zepeda, M.U.P.; Guerrero, J.A.R.; Carrasco, O.R.; Robledo, L.M.G. P3-038: Validation of the neuropsychiatric inventory questionnaire in a group of Mexican patients with dementia. Alzheimer’s Dement. 2008, 4, T527–T528. [CrossRef]

76. Kaufer, D.I.; Cummings, J.L.; Christine, D.; Bray, T.; Castellon, S.; Masterman, D.; MacMillan, A.; Ketchel, P.; DeKosky, S.T. Assessing the impact of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: The Neuropsychiatric Inventory Caregiver Distress Scale. J. Am. Geriatr. Soc. 1998, 46, 210–215. [CrossRef]

77. Hughes, C.P.; Berg, L.; Danziger, W.L.; Coben, L.A.; Martin, R.L. A new clinical scale for the staging of dementia. Br. J. Psychiatry 1982, 140, 566–572. [CrossRef]

78. Morris, J.C. TheClinicalDementia Rating (CDR):Current version and scoring rules. Neurology 1993, 43, 2412–2414. [CrossRef] [PubMed]

79. O’Bryant, S.E.; Waring, S.C.; Cullum, C.M.; Hall, J.; Lacritz, L.; Massman, P.J.; Lupo, 

P.J.; Reisch, J.S.; Doody, R. Texas Alzheimer’s Research Consortium Staging Dementia Using Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes Scores: A Texas Alzheimer’s Research Consortium Study. Arch. Neurol. 2008, 65, 1091–1095. [CrossRef] [PubMed]

80. Yeo, C.Y.Y.; Chan, M.P.C.; Lim,W.S.; Chong, M.S. P2-100: Clinical Utility of the Clinical Dementia Rating Sum of Boxes in Mild Cognitive Impairment and Dementia in an Asian Population. Alzheimer’s Dement. 2010, 6, S342. [CrossRef] Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 3260 16 of 16

81. Battle, C.C.; Imber, S.D.; Hoehn-Saric, R.; Nash, E.R.; Frank, J.D. Target complaints as criteria of improvement. Am. J. Psychother. 1966, 20, 184–192. [CrossRef]

82. Shorer, C. Improvement with and without psychotherapy. Dis. Nerv. Syst. 1970, 31, 155–160.

83. Frey, J.; Heckel, R.V.; Salzberg, H.C.;Wackwitz, J. Demographic variables as predictors of outcome in psychotherapy with children. J. Clin. Psychol. 1976, 32, 713–721. [CrossRef]

84. Russell, D.W. UCLA Loneliness Scale (Version 3): Reliability, validity, and factor structure. J. Pers. Assess. 1996, 66, 20–40. [CrossRef]

85. Boffo, M.; Mannarini, S.; Munari, C. Exploratory Structure Equation Modeling of the UCLA  Loneliness Scale: A contribution to the Italian adaptation. TPM 2012, 19, 345–363. [CrossRef]

86. Sancho, P.; Pinazo-Hernandis, S.; Donio-Bellegarde, M.; Tomás, J.M. Validation of the University of California, Los Angeles Loneliness Scale (version 3) in Spanish older population: An application of exploratory structural equation modelling. Aust. Psychol. 2020, 55, 283–292. [CrossRef]

87. Logsdon, R.G.; Gibbons, L.E.; McCurry, S.M.; Teri, L. Quality of life in Alzheimer’s disease: Patient and caregiver reports. J. Ment. Health Aging 1999, 5, 21–32.

88. Zarit, S.H.; Reever, K.E.; Back-Peterson, J. Relatives of the impaired elderly: Correlates of feelings of burden. Gerontologist 1980, 20, 649–655. [CrossRef] [PubMed]

89. Hérbert, R.; Bravo, G.; Préville, M. Reliability, validity, and reference values of the Zarit  Burden Interview for assessing informal caregivers of community-dwelling older persons with dementia. Can. J. Aging 2000, 19, 494–507. [CrossRef]

90. Zarit Burden Interview (ZBI). Available online: https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/zarit-burden-interview (accessed on 23 November 2021).

91. Archbold, P.G.; Stewart, B.J.; Greenlick, M.R.; Harvath, T. Mutuality and preparedness as predictors of caregiver role strain. Res. Nurs. Health 1990, 13, 375–384. [CrossRef] [PubMed]

92. Godwin, K.M.; Swank, P.R.; Vaeth, P.; Ostwald, S.K. The longitudinal and dyadic effects of mutuality on perceived stress for stroke survivors and their spousal caregivers. Aging Ment. Health 2013, 17, 423–431. [CrossRef]

93. Lyons, K.S.; Stewart, B.J.; Archbold, P.G.; Carter, J.H. Optimism, pessimism, mutuality, and gender: Predicting 10-year role strain in Parkinson’s disease spouses. Gerontologist 2009, 49, 378–387. [CrossRef]

94. Halm, M.A.; Treat-Jacobson, D.; Lindquist, R.; Savik, K. Caregiver burden and outcomes of caregiving of spouses of patients who undergo coronary artery bypass graft surgery. Heart Lung 2007, 36, 170–187. [CrossRef]

95. Froyd, J.E.; Lambert, M.J.; Froyd, J.D. A review of practices of psychotherapy outcome measurement. J. Ment. Health 1996, 5, 11–15. [CrossRef]

96. Evans, C.; Connell, J.; Barkham, M.; Margison, F.; McGrath, G.; Mellor-Clark, J.; Audin, K. Towards a standardised brief outcome measure: Psychometric properties and utility of the CORE–OM. Br. J. Psychiatry 2002, 180, 51–60. [CrossRef]

97. Barkham, M.; Culverwell, A.; Spindler, K.; Twigg, E. The CORE-OM in an older adult population: Psychometric status, acceptability, and feasibility. Aging Ment. Health 2005, 9, 235–245. [CrossRef]

98. Fogarty, M.; Bhar, S.; Theiler, S. Development and validation of the Gestalt Therapy  Fidelity Scale. Psychother. Res. 2020, 30, 495–509. [CrossRef]

99. Borckardt, J.J.; Nash, M.R.; Murphy, M.D.; Moore, M.; Shaw, D.; O’Neil, P. Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research: A guide to case-based time-series analysis. Am. Psychol. 2008, 63, 77–95. [CrossRef] [PubMed]

100. Campbell, J.M. Efficacy of behavioral interventions for reducing problem behavior in persons with autism: A quantitative synthesis of single-subject research. Res. Dev. Disabil. 2003, 24, 120–138. [CrossRef]

101. Olive, M.L.; Smith, B.W. Effect size calculations and single subject designs. Educ. Psychol. 2005, 25, 313–324. [CrossRef]

102. Delfs, C.H.; Campbell, J.M. A quantitative synthesis of developmental disability research: The impact of functional assessment methodology on treatment effectiveness. Behav. Anal. Today 2010, 11, 4–19. [CrossRef]

103. Kitwood, T. The experience of dementia. Aging Ment. Health 1997, 1, 13–22. [CrossRef]

104. Dewing, J. Personhood and dementia: Revisiting Tom Kitwood’s ideas. Int. J. Older People Nurs. 2008, 3, 3–13. [CrossRef]

105. Herrera, P.; Mstibovskyi, I.; Roubal, J.; Brownell, P. The Single-Case, Time-Series Study. Int. J. Psychother. 2020, 24, 53–65. [CrossRef]

106. Aminzadeh, F.; Byszewski, A.; Molnar, F.J.; Eisner, M. Emotional impact of dementia diagnosis: Exploring persons with dementia and caregivers’ perspectives. Aging Ment. Health 2007, 11, 281–290. [CrossRef]

107. Bopp-Kistler, I. Diagnoseeröffnung und Begleitung [Disclosing the diagnosis and guidance]. Ther. Umsch. 2015, 72, 225–231. [CrossRef]

Na obrazku: Vincent van Gogh, Old Man in Sorrow (On the Threshold of Eternity), 1890

Skip to content