Na podstawie publikacji: Francesetti, G., Alcaro, A., Settanni, M. (2020). Panic disorder: attack of fear or acute attack of solitude? Convergences between affective neuroscience and phenomenological-Gestalt perspective. Research in psychotherapy (Milano), 23(1), 421. https://doi.org/10.4081/ripppo.2020.421
Dlaczego warto o tym wiedzieć:
- Popularne założenia na temat ataków paniki i zaburzeń lękowych z napadami lęku okazują się mało skuteczne w praktyce klinicznej. Pomimo leczenia, jedna trzecia pacjentów wciąż zmaga się z atakami paniki i objawami zespołu lęku napadowego, a liczne metaanalizy wskazują na wysokie ryzyko nawrotów nawet u osób, które pozytywnie reagują na terapię.
- Korzystając z odkryć neuronauki afektywnej i porównując ją z perspektywą fenomenologiczno-gestaltowską, autorzy artykułu proponują własną hipotezę dotyczącą etiologii lęku napadowego. Postrzegają oni zaburzenia lękowe z napadami lęku jako złożony problem kliniczny, wynikający z doświadczenia zdysocjowanej i nierozpoznanej samotności, przypominającej cierpienie wynikające z separacji.
- Francesetti i inni zauważają, że większość pacjentów cierpiących na zespół lęku napadowego nie zdaje sobie sprawy, że ich cierpienie wynika ze stresu separacyjnego. Osoby te zazwyczaj cechują się dużą autonomią i niezależnością w relacjach, rzadko proszą o pomoc, unikają polegania na innych i mają trudności z wyrażaniem potrzeb emocjonalnych. Taki styl relacyjny sprawia, że ataki paniki są dla nich bardziej uciążliwe, ponieważ nie są przyzwyczajeni do szukania wsparcia.
- To spojrzenie na ataki paniki i zespół lęku napadowego ma ważne konsekwencje terapeutyczne: mimo że strach jest dominującą emocją pacjenta, terapeuci powinni dostrzegać aspekty samotności i nadmiernej ekspozycji na świat. Wsparcie pacjenta w budowaniu relacyjnej przynależności, jako równowagi lub alternatywy dla dążenia do niezależności, może okazać się korzystne. Relacja terapeutyczna może stanowić emocjonalne pośrednictwo między pacjentem a światem, a doświadczenie przynależności w terapii może być jednym z najważniejszych uzdrawiających elementów dla tych pacjentów.
Streszczenie:
Mimo że naukowcy zgadzają się, iż atak paniki to przesadna reakcja strachu, wywoływana silną aktywacją ciała migdałowatego i „sieci strachu” w mózgu, współczesne wytyczne leczenia (np. National Institute for Clinical Excellence, NICE, 2011) oparte na tej koncepcji nie przynoszą satysfakcjonujących rezultatów: jedna trzecia pacjentów nadal doświadcza ataków paniki oraz innych objawów zaburzeń lękowych z napadami paniki, a liczne metaanalizy wskazują na wysokie ryzyko nawrotów. W artykule „Panic disorder: attack of fear or acute attack of solitude? Convergences between affective neuroscience and phenomenological-Gestalt perspective” (G. Francesetti, A. Alcaro i M. Settanni, 2020), autorzy zestawiają odkrycia neuronauki afektywnej z perspektywą fenomenologiczno-gestaltowską, podważając związek napadów lęku z aktywacją „sieci strachu” w mózgu. Badacze proponują alternatywną hipotezę, według której zespół lęku napadowego związany jest głównie z aktywacją systemu paniki w sytuacjach odseparowania od wsparcia emocjonalnego i nadmiernej ekspozycji na środowisko. Ich zdaniem, atak paniki może być rozumiany jako ostry atak samotności, którego pacjent nie rozpoznaje z powodu komponentu dysocjacyjnego, uniemożliwiającego zintegrowanie reakcji neurofizjologicznych systemu paniki/separacji w spójne emocjonalne doświadczenie. Ta perspektywa pozwala lepiej zrozumieć dane, które dotąd pozostawały oderwanymi elementami: np. związek z agorafobią, pojawienie się zaburzenia w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości, pragnienie towarzystwa, łaknienie powietrza i inne problemy oddechowe, skuteczność antydepresantów oraz brak aktywacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA). Autorzy sugerują kolejne kroki do weryfikacji tej hipotezy oraz jej implikacje dla praktyki psychoterapeutycznej.
Rozwinięcie:
Słowo „panika” wywodzi się z mitologii greckiej i odnosi do boga Pana – pół człowieka, pół kozy – który zamieszkiwał dzikie miejsca i lasy, wywołując strach u samotnych wędrowców i sprowadzając koszmary budzące ludzi w środku nocy. Historia Pana jest szczególnie interesująca: jego matka, będąc w ciąży, poszła sama do lasu, by tam urodzić. Tuż po porodzie, zobaczywszy, że jej dziecko jest pół człowiekiem, pół kozłem, przerażona uciekła, zostawiając Pana samotnego w lesie, wystawionego na świat bez ochrony i wsparcia matki. Związek między przerażeniem a samotnością, wskazany przez tę mitologiczną historię, zdaje się być zaskakująco podobny do dowodów klinicznych i epidemiologicznych. W badaniu klinicznym osób hospitalizowanych z powodu agorafobii, Klein i Flink (1962) wykazali, że pacjenci z zespołem lęku napadowego doświadczali silnego lęku separacyjnego we wczesnym dzieciństwie, często uniemożliwiającego im uczęszczanie do szkoły. Wyniki te potwierdzono w kolejnych badaniach podłużnych, wskazujących na związek między zespołem lęku napadowego (i agorafobią) a dziecięcym lękiem separacyjnym (Separation Anxiety Disorder – SAD) (Klein 1993, 1995; Kossowsky i in., 2013).
Od publikacji pracy Klein i Finka, hipoteza o związku między zespołem lęku napadowego a lękiem separacyjnym zyskała szeroką uwagę i została potwierdzona w wielu kolejnych badaniach (np. Raskin, Peeke, Dickman & Pinsker, 1982; Rizq, 2002). Badania epidemiologiczne wskazują, że zespół lęku napadowego pojawia się zwykle między okresem dojrzewania a 35 rokiem życia (DSM 5). Ten etap życia wiąże się z procesem oddzielania się od znanych struktur przynależności, wchodzeniem w świat i rosnącą autonomią. Wystąpienie tego zaburzenia u dorosłych często poprzedzają wydarzenia takie jak separacja, strata, żałoba lub inne doświadczenia emocjonalnej lub fizycznej separacji od znaczących osób (Roy-Byrne, Geraci i Uhde, 1986; Jacobs i in., 1990; Faravelli i Pallanti, 1989; Kaunonen, Paivi, Paunonen i Erjanti, 2000; Klein, 1993; Venturello, Barzega, Maina i Bogetto, 2002; Milrod, Leon i Shear, 2004).
Badania fenomenologiczno-gestaltowskie potwierdzają, że początkowi zespołu lęku napadowego często towarzyszy znacząca separacja, która jest zwykle niedostrzegana przez pacjentów: „Wyjechałem na studia i opuściłem grupę przyjaciół”; „Przeprowadziłam się do nowej pracy w innym mieście i rozstałam się z partnerką”; „Awansowałem w firmie i zacząłem mieszkać sam”; „Ukończyłam studia, rozpoczęłam pracę, a moja siostra wyjechała na studia za granicę”. W trakcie badania tych zmian pacjenci odkrywają, że czują się bardziej wystawieni na świat, mniej chronieni przez znajome środowisko i relacje. Taka utrata mediacji ze strony ważnych osób wydaje się zwiększać podatność na ataki lęku, szczególnie gdy osoba utracona pełniła istotną rolę w relacji pacjenta ze światem. Pacjent mówi na przykład: „Moja babcia zmarła rok przed pierwszym atakiem paniki. Nie zwracałem na to uwagi, żyłem już dość daleko od niej, ona miała swoje życie, a ja swoje. Ale teraz rozumiem coś innego: dorastałem z nią, ponieważ moi rodzice byli rozwiedzeni i zajęci pracą. Była moją ostoją w życiu. Teraz czuję ból i smutek, bardzo za nią tęsknię”.
Związek między paniką a samotnością wynikającą z nadmiernej ekspozycji na otoczenie rzuca światło na co najmniej cztery aspekty tego zaburzenia, które mogłyby być trudne do zrozumienia: uczucie duszenia się, agorafobię, trudność w byciu samemu (często wyrażającą się potrzebą towarzystwa) oraz czas wystąpienia trudności. Agorafobia (z greckiego agora – plac i fobia – strach) często łączy się z paniką, a przebywanie na środku placu symbolizuje nadmierną ekspozycję na świat bez odpowiedniego wsparcia. Potrzeba towarzystwa, czasami tak silna, że uniemożliwia samodzielne wyjście z domu, wyraża potrzebę mediacji między pacjentem a światem, by nie czuć się samotnym i wystawionym na zagrożenie. Okres, w którym często pojawia się zespół lęku napadowego – dojrzewanie i wczesna dorosłość – to czas oddzielenia się od bezpiecznego, znanego otoczenia i zwrócenia się ku światu zewnętrznemu, co niesie ryzyko nadmiernej ekspozycji na otoczenie (symboliczne przejście od Oikos do Polis, Francesetti, 2007; Francesetti i in., 2013).
Modele poznawcze sugerują również, że zespół lęku napadowego jest związany z konfliktem między dwiema przeciwstawnymi tendencjami: potrzebą bliskości afektywnej i niechęcią do bycia ograniczonym w ramach trwałej więzi (Lorenzini i Sassaroli, 1987; Guidano, 1991; Macaurelle, 2003). Zgodnie z tą koncepcją początek zespół lęku napadowego jest czasami związany z początkiem małżeństwa, co wskazuje, że tak ważna zmiana życiowa może aktywować lęk przed ograniczeniem (Macaurelle, 2003), choć jest jednak również prawdopodobne, że małżeństwo wiąże się z doświadczeniem separacji od wcześniejszych znanych więzi, a także od stylu życia skoncentrowanego na autonomii i indywidualnej wolności. Badania fenomenologiczne ujawniają, że niechęć do bycia ograniczonym w ramach trwałych więzi jest zwykle lepiej reprezentowana w świadomych myślach pacjentów, podczas gdy lęk przed samotnością jest zwykle niedoceniany lub całkowicie pomijany. Zdaniem autorów artykułu, dowody te wskazują, że objawy omawianych zaburzeń, zwłaszcza objawy cielesne, mogą stanowić alternatywny (somatyczny) sposób wyrażania odrzuconego doświadczenia emocjonalnego, które odgrywa kluczową rolę w rzeczywistym subiektywnym konflikcie.
Te czynniki prowadzą autorów do wniosku, że traktowanie paniki po prostu jako ataku strachu nie uwzględnia szeregu ważnych elementów klinicznych. Bardziej trafne wydaje się uznanie zespołu lęku napadowego za złożoną sytuację kliniczną, która wyłania się z doświadczenia zbytniego narażenia (wyeksponowania) na świat bez wystarczającej ochrony relacyjnej, która zapewnia mediację ze światem. Strach pojawia się tuż po bardzo bezpośrednim doświadczeniu śmierci lub szaleństwa, w momencie nadmiernej ekspozycji, a następnie powstaje głównie z obawy, że ostry atak może się powtórzyć. Umieranie lub szaleństwo to dwie egzystencjalne sytuacje radykalnego oddzielenia od przynależności do ludzkiej społeczności. Autorzy tekstu proponują rozważenie zespołu lęku napadowego jako rodzaju lęku separacyjnego, a nie ogólnego strachu, a w tym kontekście ataku paniki jako ostrego ataku samotności.
Badania neuroetologiczne Pankseppa wykazały, że ssaki są wyposażone w dwa oddzielne systemy alarmowe mózgu (Panksepp & Biven, 2012). Pierwszy z nich, nazwany “systemem strachu”, jest aktywowany przez percepcję zewnętrznego zagrożenia. Drugi, nazwany “systemem paniki/separacji”, aktywuje się, gdy dana osoba jest oddzielona od podstawowego wsparcia społecznego/afektywnego, na przykład gdy młode szczenięta są oddalone od matki i zmuszone do aktywnego protestu, takiego jak płacz u ludzi i wokalizacje niepokoju u innych ssaków (Nelson i Panksepp, 1988; Panksepp, 1998). Sygnał alarmowy separacji służy jako biologiczna smycz dla coraz bardziej mobilnego, ale bezradnego niemowlęcia, które nieustannie sprawdza obecność matki, staje się bardzo zaniepokojone odkryciem jej nieobecności i natychmiast próbuje przywołać ją płaczem. Jeśli opiekun nie wraca, wezwania do separacji stopniowo ustają, a niemowlę zaczyna się wycofywać i izolować od świata zewnętrznego (Bowlby, 1969). Na poziomie subiektywnym, podczas gdy pierwszej fazie (protest) towarzyszy uczucie intensywnego dyskomfortu, druga faza (rozpacz) charakteryzuje się uczuciem smutku (Bowlby, 1969; Panksepp, 1998).
System paniki/separacji charakteryzuje się odmiennymi szlakami neuroanatomicznymi i neurochemicznymi niż system strachu. Jeśli system strachu koncentruje się głównie na ciele migdałowatym, przyśrodkowym podwzgórzu i grzbietowej istocie szarej okołowodociągowej, system paniki znajduje się przede wszystkim w przedniej części zakrętu obręczy, jądrze łożyskowym prążka krańcowego, wzgórzu grzbietowo-przyśrodkowym, polu przedwzrokowym i istocie szarej okołowodociągowej. Będąc kluczowymi neuromodulatorami interakcji społeczno-afiliacyjnych, endogenne opioidy, oksytocyna i prolaktyna są głównymi neurochemikaliami systemu paniki (Panksepp i Biven, 2012; Nelson i Panksepp, 1998). To w właśnie endogenny układ opioidowy wydaje się odgrywać tu główną rolę, ponieważ badania na zwierzętach wykazały, że podawanie opioidów jest najsilniejszym inhibitorem wokalizacji niepokoju wywoływanych przez młode szczenięta, gdy zostały oddzielone od matki (Nelson i Panksepp, 1988).
System paniki/separacji kontroluje szereg reakcji neurofizjologicznych i neuroendokrynnych, które modyfikują wewnętrzny stan organizmu, np. oddychanie, bicie serca, wrażliwość na ból itp. Fakt ten może wyjaśniać, dlaczego ataki paniki charakteryzują się objawami fizycznymi – ostrymi i niewytłumaczalnymi – które przerywają ciągłość zwykłego doświadczenia i są odczuwane jako zdarzenie katastroficzne (śmierć lub utrata przytomności).
Dlaczego pacjenci z zespołem lęku napadowego nie rozpoznają, że cierpią z powodu niepokoju separacyjnego? Zdaniem autorów, aby odpowiedzieć na to pytanie, ważne jest, aby wziąć pod uwagę rozróżnienie między funkcjonalnym stanem emocji („stanem emocji” / „the emotion state”) a jego świadomym doświadczeniem („doświadczeniem emocji” / „the experience of the emotion”) (Adolphs, 2017). Nawet jeśli stany emocjonalne, doświadczenia emocjonalne i koncepcje emocji zwykle występują razem u zdrowych dorosłych ludzi, można je również oddzielić. Autorzy artykułu sugerują, że ten rodzaj dysocjacji może występować u pacjentów z zespołem lęku napadowego, doświadczających cierpienia związanego z separacją jako stanu emocjonalnego, ale nie doświadczając go w sposób świadomy. Zgodnie z tym poglądem, zacytowano niedawne badania eksperymentalne, które wykazały, że tacy pacjenci często zgłaszają traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa (Zou i in., 2016), które prowadzą do patologicznej formy dysocjacji w wieku dorosłym (Majohr i in., 2011). W konsekwencji dorośli pacjenci z zespołem lęku napadowego mają tendencję do aleksytymii, doświadczając trudności z uświadamianiem sobie, rozpoznawaniem, rozróżnianiem i wyrażaniem uczuć (Cox, Swinson, Shulman i Bourdeau, 1995; Iancu, Dannon, Poreh, Lepkifker i Grunhaus. 2001; Marchesi, Fontò, Balista, Cimmino, & Maggini, 2005; Cucchi et al., 2012; Izci et al., 2014), a co więcej, są oni również mniej skłonni do współpracy i mniej pewni siebie w kontaktach z innymi ludźmi (Wachleski i in., 2008; Izci i in., 2014). Literatura dotycząca tej kwestii potwierdza związek między lękiem separacyjnym doświadczanym w dzieciństwie a rozwojem trudności w rozpoznawaniu (byciu świadomym) stanów afektywnych (np. Mason, Tyson, Jones i Potts, 2005; Joukamaa i in. 2003) oraz że cechy aleksytymiczne są bardziej wyraźne u osób, które zgłaszały bardziej nasilone objawy lęku separacyjnego w dzieciństwie (Troisi, D’Argenio, Peracchio i Petti, 2001).
Według autorów również obserwacje kliniczne pokazują, że pacjenci cierpiący na zespół lęku napadowego zazwyczaj prezentują wysoce autonomiczny i niezależny styl relacji, nie są skłonni prosić o pomoc, ani polegać na innych i z trudem wyrażają swoje potrzeby afektywne (Francesetti, 2007; Francesetti et al., 2013). Ten styl relacyjny sprawia, że zaburzenie jest jeszcze bardziej dokuczliwe, ponieważ pacjent nie jest przyzwyczajony, by potrzebować pomocy i wsparcia. Mentalizacja potrzeby wsparcia i bliskości, nawet jeśli potrzeby te są silnie obecne, jest trudna, a osoby cierpiące na zespół lęku napadowego na ogół nie przejawiają w tym zakresie zbyt dużej skłonności do współpracy.
Jeśli pacjenci z zespołem lęku napadowego cierpią na dysocjację emocjonalną i mają skłonność do aleksytymii, poczucie zbliżającej się śmierci lub załamania może być postrzegane jako ekspresja aktywacji somatycznej, która przytłacza zdolność podmiotu do pomieszczania (Strubbe & Vanheule, 2014) i która jest następnie doświadczana w stanie „niezmentalizowanym” i somatycznym (Busch & Sandberg, 2014). Rzeczywiście, jeśli system paniki / separacji aktywuje szereg odpowiedzi neurofizjologicznych i neuroendokrynnych, które modyfikują oddychanie, bicie serca, wrażliwość na ból itp., niepowodzenie w integracji takich zmian w ramach spójnego i rozpoznawalnego subiektywnego stanu emocjonalnego może prowadzić do doświadczenia katastroficznego i niezrozumiałego załamania somatycznego.
Konsekwencje dla pracy terapeutycznej
Na podstawie badań i eksploracji klinicznych autorzy proponują uznać zaburzenia lękowe z napadami lęku za złożoną sytuację kliniczną, która wyłania się z doświadczenia zdysocjowanej i niezmentalizowanej samotności, podobnej do cierpienia separacyjnego i charakteryzuje się nadmierną ekspozycją na świat bez wsparcia afektywnego. Sygnał zagrożenia wywołany przez system paniki/separacji nie jest subiektywnie rozpoznawany i mentalizowany przez pacjentów z tym zaburzeniem, w konsekwencji czego wyraża się w formie somatycznej. Interwencje psychoterapeutyczne powinny wspierać pacjenta w stopniowym poszerzaniu świadomości ukrytej potrzeby emocjonalnej wyrażającej się przez ataki paniki oraz w rozpoznawaniu znaczenia relacyjnych i afektywnych więzi dla dobrostanu psychicznego.
Nawet jeśli strach jest dominującą i porażającą emocją w doświadczeniu pacjenta, autorzy uważają, że tematy związane z samotnością i nadmierną ekspozycją na świat powinny być stopniowo i starannie rozważane i badane. Ponieważ uczucia i emocje związane z samotnością i potrzebą wsparcia są często zdysocjowane, terapeuta może być pierwszym, przez dłuższy czas, który je odczuwa, rozpoznaje i uznaje za ważne podczas sesji.
Chociaż pacjenci na ogół nie łączą początku zespołu lęku napadowego z określonymi wydarzeniami życiowymi, początek ten zwykle wiąże się z procesami separacji, zazwyczaj z życiowym przejściem w kierunku większej autonomii (w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości) lub utratą kogoś istotnego dla mediacji między pacjentem a światem. Nawet jeśli pacjenci chcą szybko odzyskać swoją autonomię, powinni być wspierani w dążeniu do doświadczenia przynależności relacyjnej bardziej niż – lub wraz z ruchem – w kierunku niezależności. Relacja terapeutyczna może być afektywną mediacją między pacjentem a światem, a przynależność terapeutyczna może być jednym z najbardziej uzdrawiających doświadczeń dla tych pacjentów.
Autorzy sugerują, że dotychczasowe przekonanie jakoby zespół lęku napadowego był wyłącznie ostrym atakiem strachu bez komponentu doświadczenia samotności (które autorzy uważają za kluczowe w tym zaburzeniu), jest prawdopodobnie związane z dysocjacją pacjenta, która utrudnia zauważenie poczucia samotności i jednocześnie wpływa na terapeutę podczas sesji (Francesetti, 2015; 2019a; 2019c; Roubal, 2019; Stern, 2015). Ponadto autorzy sugerują, że może to być również związane z szerszą dysocjacją charakteryzującą nasze pole społeczne. Samotność wydaje się być istotnym elementem w naszych zachodnich społeczeństwach, ale nawet jeśli jest istotna, nie jest w pełni zintegrowana z naszą kulturą (Lasch, 1978; Bauman, 2002; Cacioppo & Patrick, 2008; Rosa, 2010; Bollas, 2018). Często uważa się, że jest to doświadczenie ludzi, którzy nie są wystarczająco zintegrowani ze społeczeństwem, tzw. „przegrywów”. Osobliwe zapominanie o samotności w zaburzeniach lękowych z napadami lęku może być wynikiem zarówno indywidualnej presji (zdysocjowane uczucie w osobistej historii), jak i presji społecznej (zdysocjowana potrzeba więzi relacyjnych i intymnych), pod wpływem której znajdują się zarówno terapeuta, jak i pacjent. Hipoteza ta jest zgodna z badaniami międzykulturowymi i epidemiologicznymi, które podkreśliły obecność istotnych różnic we wskaźnikach rozpowszechnienia napadów lęku w różnych krajach (np. Kessler i in., 2007), identyfikując dość silny pozytywny związek między wartościami społecznymi, takimi jak autonomia afektywna, a wskaźnikami i ryzykiem zaburzeń lękowych z napadami lęku (Heim, Wegmann i Maercker, 2017).
Opracowanie: Ula Krasny
Widzisz błąd? Daj znać! bibliotekagestalt@gmail.com
Obraz: Edvard Munch, Evening on Karl Johan Street
